آپراکسی کلامی چیست؟ چگونه ارزیابی و درمان میشود؟

آپراکسی کلامی چیست؟

آپراکسی کلامی مشکل در برنامه ریزی حرکتی است.

فرد در انجام تکالیف ارادی مشکل دارد در حالیکه نقضی در ساختارها دیده نمیشود.

  تن عضلانی و رفلکس ها سالم هستند و نقض حسی وجود ندارد.

فرد از نظر هوشی مشکل چندانی ندارد و درک به نسبت بیان سالم است.

در افراد مبتلا به آپراکسی انجام مهارت های ارادی با تقلید تفاوت دارد.

حس دهانی و مهارت حرکتی درگیر است و این افراد معمولار در استریگنوز دهانی مشکل دارند.

تمیز شنیداری سالم است ولی تولیدشان مشکل دارد.

مشکل در پلن و پروگرمینگ باعث میشود جایگاه و ترتیب صداها بهم بریزد.

سه نوع آپراکسی کلامی داریم:

۱: verbal

۲:oral

۳:limb

مثلا در آپراکسی اندام کودک توانایی خندیدن و مسواک زدن رو دارد ولی وقتی ازش میخوایم این کارا رو انجام دهد نمیتواند.

در آپراکسی دهانی هم وقتی ازش میخوایم حرکات اورال ما رو تقلید کند ناتوان است.

برای آپراکسی اورال میتوانیم از تحریکات پسیو و سپس پسیو اکتیو و بعد اکتیو استفاده کنیم.

با آبسلانگ زبان رو از عقب به جلو جارو میکشیم و بعد از جلو به عقب ضربه میزنیم.

بعد میتوانیم از مزه های ترش و شیرین استفاده کنیم.

و بعد پسیو اکتیو زبان رو با گاز بیرون بکشیم و سپس به طرفین ببریم.

و بعد اکتیو رو اضافه میکنیم و مثلا از آبنبات استفاده میکنیم و ازش میخوایم هرجا که آبنبات و میبریم زبان رو ببره به اون طرف.

آپراکسی وربال به دو نوع اکتسابی و دوران کودکی است.

ویژگی های آپراکسی اکتسابی:

بدعملکردی در تولید،سرعت و نواخت و روانی،هماهنگی،تایمینگ،توالی و شروع.

تمایزآپراکسی کلامی با دیزآرتری:

جانشینی صداها،اضافه کردن صداها،کورمال کورمال کردن،مشکلات در تکالیف ارادی تا اتوماتیک و افزایش مشکل با افزایش طول کلمه.

در این آپراکسی دقت و درستی حرکات گفتاری آسیب دیده است.

خطاهای بی ثبات در واکه ها و همخوان ها،یک کلمه در تلاش های فراوان به صورت مختلف تولید میشود

این مورد خیلی مهم است و باید در تشخصی افتراقی آن با اختلال واجی بی ثبات دقت کنیم

مشکل در پروزودی ،انتقال بهم ریخته ی هجاها و صداها در کلمات،خطای درج،کشیده گویی،تکرار صداها و هجاها.

این کودکان مشکل در تقلید دارند ولی اگر بتوانند تقلید کنند وضوح افزایش میبابد پس باید توانایی تقلید رو در این کودکان افزایش داد.

تقلید باید بار هیجانی داشته باشد پس اول همه ی کار های کودک رو تقلید میکنیم تا متوجه بشه و اون هم کارای مارو تقلید کنه.

وضوح گفتار در  کودکان مبتلا به آپراکسی کلامی  :

وضوح متوسط تا شدید است و گفتار پیوسته وضح کمتری نسبت به تک کلمه دارد

وضوح بسته به طول و پیچیدگی متغیر است.

خطاهای تولیدی رشدی در آپراکسی دوران تحول:

حذف و جانشینی ارجعیت دارد اگرچه خطاهای خرابگویی و درج هم دیده میشود

خطا در سایشی و انسایشی و خوشه ی همخوان افزایش میابد و

خطاهای واک رفتگی و واک زدایی هم دیده میشود.

خطاهای تولیدی غیر رشدی:

حذف و خرابگویی واکه ها و گاهی خرابگویی همخوان و درج.

توالی صداها و هجاها :

در تولید صداها با توالی صحیح مشکل دارند

در توالی صداها در هجاها یا واژه ها مشکل وجود دارد حتی اگر واج های منفرد در خزانه آوایی کودک وجود داشته باشد.

در تولید واژه های چند هجایی مشکل افزایش میابد.

در نتیجه در ارزیابی دیادو توالی بهم میریزد و خطاهای جابجایی یا وارون سازی صداها دیده میشود.

یادمان باشد کورمال در همه ی آپراکسی کلامی کودکان ها دیده نمیشود ولی درهمه اکتسابی ها  وجود دارد .

یک آپراکسی دیگر وجود دارد به نام آپراکسی پیور که فاصله بین درک و بیان خیلی زیاداست.

این کودکان ارتباط خوبی دارند و ژستچر ها رو خوب متوجه میشوند و درک دستورات تک مرحله و چند مرحله متناسب با سن است ولی از نظر بیان در مرحله ی ببلینگ هستند.

ارزیابی آپراکسی کلامی:

تکرار کلمه و ناکلمه فراموش نشود.

تاریخچه پزشکی و معاینه بیمار، معاینه عملکرد و ساختار دهانی و بررسی تن عضلانی ،آپراکسی دهانی ،

تست شنوایی باید انجام شود.

درک کلمات و درک جمله و نمونه گفتار به صورت تک کلمه و گفتار پیوسته فراموش نشود.

میزان هماهنگی در حرکات اورال از طریق واداشتن کودک به تقلید حرکات غیر گفتاری انجام شود و بعداز آن دیادو میگیریم

هماهنگی باید در فعالیت های کلامی و غیر کلامی چک شود.

این افراد در پروزودی گفتار مشکل دارند در نتیجه ارزیابی اهنگ گفتار هم باید انجام شود.

توجه کنیم که آیا کودک در هجاهای کلمات و واژه های درون جملات تکیه ی مناسبی را بکار میبرد؟

میتوانیم از کودک بخواهیم یک جمله را به حالات مختلف تولید کند(پرسشی،تعجبی،خبری و…)

 از کودک بخواهیم نقش پدر یا مادر را اجرا کند و داستان تعریف کند و لحن های متفاوت را اجرا کند.

علایم آپراکسی کلامی در هنگام تاریخچه گیری

اگر در تاریخچه گیری به این اطلاعات دست پافتیم کودک احتمالا مبتلا به آپراکسی است:

• تاریخچه ای از مشکلات تغذیه
• ببلینگ محدود
• تقلید کم در نوزادی
• سابقه ی خانوادگی در اختلالات ارتباطی
• سابقه ی خانوادگی در اختلالات نوشتن
• شروع زبان با تاخیر و فراموش شدن صداهای قبلی
• ناهماهنگی در حرکات ظریف و درشت
• آپراکسی اورال یا لیمب
• پیشرفت کند در درمان
• فرآیند های ساده سازی (جانشینی،خرابگویی،حذف)

مشاهدات ضروری در آپراکسی کلامی:

• تشدید خیشومی و بی ثبات،
• سرعت گفتار پایین،
• خودکنترلی ضعیف علی رغم آگاهی،
• خروج هوا از بینی،
• تکیه ی برابر،
• تکرار هجا و کشیده گویی،
• کورمال کردن

درمان آپراکسی کلامی و گفتار :

هدف اولیه ی مدیریت و درمان ، افزایش کارآمدی ، کفایت و طبیعی بودن ارتباط است تا فرد آپراکسیک بتواند به نحو موثرتری ارتباط یرقرار کند.

از ۵ سطح موجود در گفتار  تنفس ، آواسازی، تشدید، تولید، پروزدی دو سطح تولید وپروزدی در اپراکسی به میزان بسیار زیادی دچار آسیب می شوند

 درمان بر این دو حیطه متمرکز است.

کاربرد انواع رویکرد های درمانی در آپراکسی کلامی :

درمان آپراکسی ، حاوی یک رویکرد رفتاری است

رویکرد های پزشکی و پروتزی جایی در درمان این اختالل ندارند.

هرچند ممکن است مداخله ی دارویی برای این افراد در جهت رفع علت اصلی بیماری و یا جلوگیری از آسیب اضافی استفاده گردد.

مثل داروهای ضد صرع برای جلوگیری از تشنج و به طور غیر مستقیم منجر به بهبودی گفتار شود.

در نتیجه قلب درمان آپراکسی گفتار ، مداخله ی رفتار است.

نقش فیدبک در آپراکسی کلامی:

یک قاعده ی کلی در درمان آپراکسی می باشد.

بسیاری از این افراد می توانند صحت پاسخ های خود را بصورت مطمئن و درست تشخیص دهند

اگر پاسخشان اشتباه باشد، با بازخوردی که درمانگر می دهد برای اصلاح آن تشویق می گردند.

در نتیجه ، ارائه فیدبک در درمان آپراکسی از اهمیت زیادی برخوردار است.

همچنین استفاده از آینه ای که فیدبک دیداری فراهم می کند، می تواند برای برخی از انها سودمند باشد.

ابزار بیوفیدبک در آپراکسی کلامی:

یک از ابزار بیوفیدبک استفاده از EMG در عضله ی frontalis می باشد ، که ریلکسشن این عضله ، منجر به بهبودی در گفتار فرد آپراکسیک می شود.

همچنین اخیرا استفاده از فیدبکEMA برای ارائه بازخورد در مورد جایگاه زبان برای افراد آپراکسیک انجام شده است که در برخی موارد موفقیت آمیز بوده است.

فیدبک های دیگر قابل استفاده در این زمینه شامل EPG و vibrotactilestimulate می باشد.

رویکرد های درمان رفتاری در آپراکسی کلامی:

باید توجه داشت که در درمان آپراکس گفتار ، تقلید )imitation )یک بخش اصلی و غالب در درمان بخصوص در مراحل اولیه ی درمان است.

روش pacing board و finger tapping :

روش board pacing به فرد کمک می کند تا سرعت گفتارش را کاهش دهد .

کلمات و عبارات را در یک روش هجا به هجا برای تسهیل صحت و دقت تولیدی ، تولید کند.

البته باید مد نظر داشت که به هنگام اجرای این روش ، پروزدی گفتار، یکنواخت می باشد.

روش self cueing و self learning:

بیماران آپراکسیکی که آسیب آنها شدید نیست .

با کمک درمانگر می تواندد این استراتژی ها را به کار ببرند.

به تدریج بصورت هوشیارانه تر از آنها در شرایط مختلف استفاده کند.

روش Eight-step:

روشی یرای درمان آپراکسی در بزرگسالان است .

شامل یک زنجیره ی ۸ مرحله ای است که برای آموزش کلمات و عبارات یاجملات استفاده می شود :

مرحله ی اول  تحریک یکپارچه :

که در این مرحله درمانگر یک محرک هدف را ارائه می‌دهد و سپس بیمار در حالی که به تولید درمانگر نگاه می کند و می شنود ، آن را تقلید می کند.

مرحله ی دوم :

مانند گام اول است با این تفاوت که پاسخ بیمار با تاخیر است و درمانگر همزمان با تولید بیمار ، پاسخ را بصورت پانتومیم می دهد.

مرحله ی سوم :

بیمار بدون هیچ سرنخی ، تولید درمانگر را بعد از او تقلید می کند.

مرحله ی چهارم :

بیمار بدون هیچ سرنخی باید چندین تولید موفق و پی در پی داشته باشد.

مرحله ی پنجم :

محرک دیداری به بیمار ارائه می شود و او باید بدون دریافت هیچگونه سرنخ بینایی یا شنیداری از طرف درمانگرآن زا بنامد.

مرحله ی ششم :

محرک بینایی ارائه می شود و فرد باید پس از برداشتن محرک از جلوی چشمانش آن را بنامد.

مرحله ی هفتم :

یک جواب با استفاده از یک پرسش از بیمار، از او گرفته می شود.

مثال : بجای تقلید جمله ی من یک استکان چای میخواهم، از او خواسته می شود تا با یک عبارت، به سوال آیا شما چیزی میل دارید جواب دهد.

مرحله ی هشتم :

پاسخ در یک شرایط مناسب playing role از بیمار گرفته می شود.

روش SPT  (درمان با تولید صدا) در درمان آپراکسی کلامی

برای درمان آپراکسی کلامی مفید است و روی بهبود دقت و صحت تولید گفتار در سطح هجا و بخش تمرکز دارد.

ویژگی منحصر به فرد این روش ، تاکید مکرر آن بر حداقل تفاوت هاست.

گاهی اوقات نیز به عنوان یک درمان تقابل کمینه در نظر می گیرند.

تکایف تقابل کمینه ای که در این روش بکار می رود شامل تولید کلمات یا عباراتی است که در آنها تفاوت ها به میزان کمی است ) مثل گول و کول ، که فقط در صدای اول تفاوت دارند

پس اهداف درمان این روش ، صداها هستند،

مراحل این روش بصورت زیر می باشند :

مرحله ی اول :

تولید یک کلمه یا عبارت بصورت جفت کمینه و یا بصورت تنها

مرحله ی دوم :

تکرار گام اول همرا با یک سر نخ نوشتاری ف مثل نوشتن حرفی که در ابتدای کلمه ی مورد نظر وجو دارد.

مرحله ی سوم :

تولید کلمه ی مورد نظر بصورت تنها به همراه تحریک یکپارچه ) حداکثر تا سه تاش مجاز است(.

مرحله ی چهارم :

تولید کلمه هدف ، فقط با سرنخ های جایگه تولید و مدل دهی توسط درمانگر

مرحله ی پنجم :

تولید صدای ) نه کلمه ( هدف بصورت منفرد به کمک مدل دهی توسط درمانگر

روش prompt کمک به بازسازی اهداف آوایی دهانی – عضلانی در درمان آپراکسی کلامی

این روش ابتدا برای کودکان مبتال به آپراکسی رشدی ارائه شده بود اما اکنون برای بزرگسالان نیز به کار می رود.

و یژگی متمایزی که این روش دارد ، استفاده از سرنخ های لمسی برای ایجاد فشار لمس و سرنخ های حرکتی و حس عمقی برای تسهیل تولید گفتار است .

این روش از جایگاه انگشت بر روی گردن و صورت بیمار استفاده می کند تا جایگاه تولید را عالمت بزند و نیز سرنخ هایی در مورد دیگر مختصه های حرکتی مثل شیوه ی تولید و … را برای بیمار فراهم می کند.

بطور مثال قرار گرفتن انگشت شست در اطراف بینی ، نیاز به خیشومی شدگی را نشان می دهد

در همان زمان قرار دادن انگشت دیگر روی لب ها ، جایگاه تولید مثال دولبی را نشان می دهد که در این حالت صدای مورد نظر می تواند صدای / م / باشد.

روش MITدر درمان آپراکسی کلامی

این روش یک درمان رسمی است که در ابتدا برای بیماران افازی ناروان طراحی شده بود که اکنون برای درمان آپراکسی گفتار نیز به کار می رود .

ویژگی متمایز این روش ، تکیه بر آواز خواندن و روش های بیان کردن آهنگین و ملودیک گفتار است.

باید توجه داشت که در این روش ، صحت و دقت تولید صداها مد نظر نیست .

هسته ی این روش را تکرار مجدد تشکیل می دهد که البته باپیشرفت بیمار ف از میزان تکرار ها کاسته می شود.

این روش با آموزش تدریجی ریتم های ضربه دست از پیش انتخاب شده شروع می شود و سر انجام با زمزمه همزمان با هم صدایی متخصص پیگیری می شود و در نهایت مدل دهی توسط درمانگر کاهش می یابد.

وقتی که این اصول اولیه کسب شدند، مطالب زبانشناختی پرمعنی تر اضافه می شوند و به تدریج سرنخ های درمانگر و ضربه با دست توسط بیمار کاهش می یابد و بیمار باید به سوال ها پاسخ دهد) با استفاده از تقلید( .

روش MIPT در درمان آپراکسی کلامی:

این روش برای درمان بیماران آپراکسیک و آفازیک شدیدی بکار می رود که توانایی تکرار آنها به شدت صدمه دیده است و گفته های کلیشه ای تکراری زیادی در گفتارشان وجود دارد .

اولین مرحله در این روش ، تعیین پربسامدترین گفته های کلیشه ای فرد است )

مشابه روش کلمه ی کلیدی در درمان اختالالت واجشناختی و آواشناختی (.

سپس بیمار به درمانگر نگاه می کند و درمانگر کلمه ی هدف را ۸ تا ۰۱ مرتبه تکرار می کند

همزمان بر واج اول ان تاکید می کند و بیمار بطور همزمان با دستش بر روی میز ضربه می زند.

سپس بیمار به درمانگر ملحق می شود و درمانگر بتدریج صدای خود را تضعیف می کند، اما ضربه زدن و بیان گفته ها با حرکات لب را همزمان با اینکه بیمار تکرار می کند ، ادامه می دهد.

زمانی که کامل شد کلمات تک هجایی جدید را با استفاده از واج آغازین مشابه را تمرین می کنند.

مثال زمانی که فرد two ،two ، two را بیان می کند می تواند از آن برای برای تولید کلمه هایی مثل tune ، toe، tie استفاده کرد.

روش VICU ( کنترل ارادی گفته های غیر ارادی در درمان آپراکسی کلامی

این روش هم مشابه روش بالاست ولی تفاوت هایی هم دارند .

به عنوان مثال ، روش VICU مبتنی بر درونداد های کالمی بینایی ) نوشتن( در مراحل اولیه ی خود می باشد

در حالیکه روش MIPTمبتنی بر دروندادهای کلامی شنیداری است.

در این روش هر کلمه ای که بیمار در هر بافتی بیان کرده است) چه متناسب و چه غیر متناسب با آن بافت ( روی کارت نوشته می شود و بیمار بعدا آنرا بخواند که اگر درست بخواند حذف ، و کلمه ی دیگری جانشین آن می شود .

گفته می شود کلمات مملو از عاطفه ) مانند عشق، مرگ و … ( و کلماتی که همخوان آغازین ساده ای دارند CVC نه ، بد و … بطور ویژه ای موفقیت آمیز می باشند.

در مراحل بعدتر ، تصویر آن ارائه می شود و بیمار باید نام آن را بگوید ) مثل سگ( و اگر کلمه ای تصویر نداشت ) مانند نه ( از فرد می پرسیم متضاد خوب چیه ؟ این روش ، رو ش موفقیت آمیزی بوده است.

ابزار و وسایل کمکی اولیه بعنوان بخشی از سیستم ارتباط مکمل و جایگزین )AAC :

) مثل استفاده از لیوان بجای گفتن آن ، به منظور درخواست آب می باشد، نیز کمک کننده اند مثل استفاده از ابزار الکترونیکی و کامپیوتری به منظور برقراری ارتباط ، این ابزار بیشتر در مواردی که اختالل شدید باشد استفاده می شوند.