محرکهای زبانی در درمان بیماران آفازی چه ویژگیهایی باید داشته باشند؟
رویکرد تحریکی
محرکهای زبانی آفازی و انتخاب آن نقش محوری را درمان آفازی دارد.
برای درمان آفازی از رویکرد تحریکی شول استفاده می شود.
اطلاعات موجود در این فصل برای خوانندگان با نام رویکرد تحریکی شول معروف است.
در این نوشته تئوری ، دسته بندی آفازی، شرح اصول ،مبنا و اهداف، فرآیند و تکنیک های مرتبط با رویکرد تحریکی شول در توانبخشی آفازی خواهیم پرداخت. و به بررسی متونی خواهیم پرداخت که روی تحریکات متنوع موثر در عملکرد بیمار آفازی بحث می نماید.
رویکرد ی از درمان آفازی است که روی تحریکات ارائه شده به بیمار تاکید می نماید.
Hilred schvell در مانگری با بینش ، معروف ، علمی وشناخته شده ای است که این رویکرد را مطرح نموده است.
بخاطر زحمات فراوانی که خانم شول در توصیف این رویکرد کشیده است.
در تمام متن از درمان آفازی به شیوه شول یا رویکرد تحریکی شول استفاده خواهیم نمود .
شول در مورد آفازی حدود دو دهه وقت صرف نمود.
و کارهای خود را بر تشخیص افتراقی دسته بندی و ماهیت زیر بنایی به وجود آورنده ی آفازی متمرکز نمود.
تلاشهای او باعث شد که پایه های تئوری، ارزیابی، شیوه های مشاهده و دسته بندی آفازی در رویکرد تحریکی شکل گیرد.
این اصول شگل گرفته توسط شول به ما کمک خواهد کرد تا شرح دهیم که چرا رویکرد تحریکی به عنوان یک ایده اصلی در درمان آفازی مورد توجه قرار گرفته است.
در این نوشته روی اصول، منطق، اهداف، مراحل و تکنیک ها ی مرتبط با رویکرد تحریکی شول در درمان آفازی خواهیم پرداخت .
پیش نیازهای لازم برای درک رویکرد تحریکی در آفازی یا زبان پریشی:
تعریف :
مشاهدات سازمان یافته شول و همکاران روی صدها بیمار آفازیک سبب شد:
آنها به این نتیجه برسند که آفازی یک نقص عمومی در زبان است.
همه مدالیته زبان در گیر می شوند و ممکن است سایر علایم صدمات مغزی نیز مشاهده گردد.
این مدالیته های زبانی عبارتند از : درک زبان بیانی ،گفتار ،خواندن ، نوشتن
شول این دیدگاه را داشت که
کاهش دستیابی به خزانه واژگانی،قوانین زبان شناختی آسیب دیده، دامنه حافظه کم و همچنین درک و تولید آسیب دیده به عنوان علایم اولیه آفازی هستند
آسیب ها معمولا با قاعده هستند و به روشی عمل می کنند که به عنوان Language phenomena شناخته می شوند .
ماهیت زیر بنایی آفازی یا زبان پریشی :
او معتقد است که درمان آفازی باید بر پایه یک سری از اصول و قوانین خاص نظری باشد.
تا بتوانیم در مورد تاثیرات درمان و نوع درمان قضاوت نماییم . او عقیده دارد که آنچه را که روی بیمار آفازی انجام می دهیم بستگی به این دارد که ما درباره آفازی چه فکر می کنیم.عقاید شول در باره سازمانبندی زبان و ماهیت آسیب زبانی در آفازی را می توانیم به شکل زیر خلاصه نماییم.
۱-ما نمی توانیم زبان را به عنوان یک سیستم دوگانه حسی حرکتی یا یک سیستم سه گانه در یافت، انتقال و اجرا در نظر بگیریم .
۲- از لحاظ نور و فیزیو لوژیکی زبان در نتیجه یک تعامل پویا بین فعالیت های کرتکسی و زیر کرتکسی بوجود می آید.
و نمی توان این سطوح را از هم جدا نمود.
ارتباط مابین ابعادنحوی و معنا شناختی زبان به قدری تنگاتنگ است که در سطح فیز یو لو ژیک آنها را نمی توانیم از هم جدا نماییم
۳- همانند و پمن شول نیز معتقد است که زبان یک عملکرد یک پارچه است .
که توسط مدالیته های حسی و حرکتی صورت می گیرد.
اما محدود به آنها نیز نمی شود بطوری که می توان ادعا نمود که با وجود آسیب های حسی و حرکتی شدید زبان می تواند آسیب نداشته باشد .
هر چند که این محدودیت های حسی می تواند سبب مشکلاتی در دریافت و بیان زبانی شود .
نهایتا اینکه آفازی یک اختلال چند مدالیته ای است .
که ماهیت تک بعدی دارد یعنی همه ی مدالیته ها در آفازی صدمه می بینند نوع و درجه آسیب مشابه نیست .
۴- آنچه مهم است بدانیم این است که بیماران آفازی تنها در شدت با هم متفاوت هستند
۵- در آفازی بیشترین مشکل بیماران در عوامل عملکردی است.
به نظر شول زبان در آفازی از بین نرفته است بلکه راههای دستیابی بلوکه شده است .
در درمان آفازی عامل مهم و تعیین کننده در رویکرد تحریکی این است که بدانیم رویکرد تحریکی آموزش یا آموزش مجدد نیست
۶- هر چند که مکانیسم های زبان به ظاهر دارای مدالیته های درون داری و برون داری جداگانه ای هستند.
اما فرایند اولیه یادگیری به گونه ای است که بین سیستم حسی و فر آیند حسی حرکتی تعامل وجود دارد .
What the stimulation Approach is not
با توضیح اینکه چه مواردی شامل این رویکرد نمی شوند.
می توانیم این رویکرد را بهتر درک کنیم .
و پمن در ۱۹۵۳-۱۹۶۸ ادعا نمود که بیماران آفازیک بهبود نمی یابند چون آنها فکر می کنند که صحبت می کنند.
او نشان داد که هدف رویکرد تحریکی انتقال یادگیری های جدید نیست.
و روی یادگیری های قبلی متمرکز می شود.
و بیمار را تحریک می کند تا او یک سازمان بندی و یکپارچگی جدیدی را بوجود آورد.
شول و همکاران در ۱۹۵۵-۱۹۶۹ تاکید نمودند که در مانگران آفازی معلم نیستند.
بلکه نقش آنها ایجاد تحریکی است که بتواند کفایت کافی را در فرآیند های مختل شده بوجود آورد.
مارتین در ۱۹۷۵ رویکرد تحریکی را بصورت مفهومی مورد بررسی قرار داد.
و نشان داد که این رویکرد با تئوری های شناختی در مورد یادگیری ارتباط دارد.
و اصول یازده گانه ی آن را مورد تاکید قرار داد
Design of intervention
در این بخش عواملی را که باید در طرح ریزی در مان باید مد نظر قرار دهیم توضیح خواهیم داد.
و براساس تعریف مهمترین جز رویکرد تحریکی ، تحریکی است که به بیمار داده می شود.
موارد مهم دیگر عبارتند از : نوع پاسخ ،پس نورد ، زنجیر در مان
Structure of stimulation
همانگونه که هولند در ۱۹۷۵ و تیکوفسکی در ۱۹۶۸ پیشنهاد داد.
یکی از استراتژی های طراحی درمان از نتایج کارهای تحقیقی بدست می آید.
که می توانیم تکنیکهای تجربی طراحی شده برای یک مشکل خاص را به فعالیت های در مانی بالقوه تبدیل نماییم.
یافته ها سه کاربرد عملی را برای در مان بیماران مد نظر قرار داده اند :
آگاهی ما در باره دستکاری محرک ها می تواند عملکرد را به حداکثر برساند.
و می تواند ما را مطمئن کند که ما در سطح حداقل شکست فرد با او کار می کنیم
این دانش همچنین سبب می شود که ما بتوانیم حداکثر عملکرد را از افراد با آسیب خفیف و متوسط نیز بگیریم
بیشتر ان فاکتورهایی که بحث خواهد شد می تواند برای راهنمایی افراد محیط اطراف فرد آفازی برای ارتباط بهتر با بیمار یاری نماید
در ادامه مروری بر ساختار هایی که بیشترین ارتباط را ساختار تحریک دارند خواهیم داشت :
وضوح در ک شنیداری در آفازی:
آنچنانکه شول و همکاران در ۱۹۶۴ گفته اند بیشتر بیماران بلندی صدا را در سطح مکالمه دوست دارند و چنانچه بلندی را افزایش دهیم آنها آزرده می شوند .
گلسر و همکاران در ۱۹۷۴ پیشنهاد نمودند که افزایش بلندی صدا بیشتر از سطح طبیعی باعث تسهیل در ک نمی شود.
Mc Nail و همکاران نیز در ۱۹۷۹ به نتیجه مشابهی رسیده اند .
تنها تعداد کمی از شواهد از افزایش بلندی تحریک شنیداری حمایت کرده اند.
و آنها نیز گفته اند آنچه مهم است کاهش نویز یا افزایش نسبت signal/noice است.
دارلی نیز به این نتیجه رسید که نویز محیطی کفایت عملکرد بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد.
بیشتر در مانگران این توصیه را به خانواده بیمار می کنند که درک کلامی در محیط ساکت بهتر انجام می شود.
نسبت به موقعی که سایر حرکات شنیداری مختل کننده در محیط وجود دارد
وضوح بینایی در کی غیر کلامی( بعد ، اندازه ، رنگ ، محتوا،ابهام ،عملکرد ) در آفازی:
مطالب بینایی اغلب به عنوان بخشی یکپارچه ای از محرکات بینایی که از بیمار خواسته می شود به آن پاسخ دهد بکار می رود.
اهمیت محرکات بینایی در این رویکرد به حدی است که باعث شد آیز نسون آنرا به عنوان رویکرد در مانی بینایی – شنیداری مد نظر قرار دهد.
یافته های کلینیکی می گویند که خصوصیات محرک های بینایی در تولید پاسخ ها موثر است.
و اهمیت محرکات بینایی در رفتار کلامی درحدودی است که تحقیقاتی در مورد حشو بینایی و تاثیر آن روی پردازش زبانشناختی انجام گیرد.
هلم و استابروک نتیجه گرفتند که درک شنیداری توسط آیتم های خارجی در پردازش شنیداری مرکزی تحت تاثیر قرار گرفته است (مانند مهارت جستجوی بینایی )
حشو بینایی در تصاویر رنگی واقعی درتسهیل نامیدن با شکست مواجه شد
سه بعدی بودن نیز در تقویت ارتباط مفهومی زیر بنای کلمه یابی نیز با شکست مواجه شد
یافته های کارامازا منجر به این شد که بفهمیم مشکل نامیدن با ناتوانی در سازماندهی مفاهیم زیر بنایی معنای کلمه ارتباط دارد.
که این مفاهیم زیر بنایی اطلاعات در کی و عملکردی است.
و تا حد امکان باید خصوصیات در کی محرکات بینایی برای همه بیماران بدون ابهام باشد.
قراردادن شی هدف در وضعیت حشودرکی (قراردادن فنجان همراه پارچ) باعث تقویت بازیابی واژه می گردد.
و این نسبت به حالتی مقایسه می شود که شی از لحاظ در کی در وضعیت مبهمی قرار گرفته باشد
گاردنر نشان داد که اشیای واقعی نسبت به اشیای مجازی اولویت دادند.
زیرا آنها ارتباطات بین چندین مدالیته را بر می انگیزند.
در حالی که آیتم های تصویری فقط محدود به ارتباطات بینایی هستند
نیکلس وها وارد نیز به این نتیجه رسیدند که تحریکات بینایی همراه با نشانه های شنیداری حسی و لینستزی و بویایی نسبت به تحریکات بینایی صرف اولویت دارند .
چون آنها ارتباطات بیشتری را تحریک می کنند
اطلاعات بدست آمده نشان می دهند که اکثر بیماران آفازیک در جنبه های درک وبیان درجاتی از بهبودی خود بخودی را از خود نشان می دهند .
سوال این است که درمان چگونه این تسریع و شتاب در روند بهبودی را امکان پذیر می سازد ؟
مدارک زیادی نشان می دهند که بیمار آفازیک، لغات، قواعد کنار هم گذاشتن لغات برای ساخت جمله و واحدهای اطلاعاتی دیگر مربوط به زبان را از دست نداده است.
در طی درمان ، باتحریک بیمار توسط تعداد محدودی از عناوین معنایی و اشکال گرامری ، تعمیم اتفاق می افتد ،
یعنی لغات و ساختارهایی که درمان بر روی آنها متمرکز نبوده است مانند لغات و جملاتی که در درمان مورد تمرین قرار گرفته اند،
به سطح عملکردی خودشان بر می گردند همانطور که پیشرفتهایی در جنبه های متمرکز در برنامه درمانی دیده می شود ،
پیشرفتهای مشابهی نیز در جنبه های دیگر به وقوع می پیوندد.
در یک بیمار دو زبانه تمرکز درمان بر روی یک زبان منجر به پیشرفتهایی در زبان دوم ( که هیچ درمانی بر روی آن اعمال نشده است ) نیز خواهد شد.
این مسئله نشان دهنده این است که آسیب مغزی سبب از بین رفتن زبان در بیمار نشده بلکه مانع از عملکرد موثر آن می باشد.
همانطور که شول و همکارانش گفته اند مدارک بالینی آفازی نشان می دهد که سیستم ذخیره زبانی بیمار حداقل به طور نسبی دست نخورده باقی مانده است،
ولی باید توجه داشت سالم بودن این سیستم شرط کافی برای انجام رفتارهای انتخابی و شناختی پیچیده نیست.
بنابراین لازم است درمان با هدف فعال کردن عملکرد مغز بیمار تحریکاتی را پایه ریزی نماید .
خانم شول و همکارانش (۱۹۶۴) درباره آفازی می گویند :
ما آفازی را در درجه اول به عنوان مانعی در روند زبان که ناشی از آسیب مغزی است در نظر می گیریم
مدارک مشابه بدست آمده از تحقیقات دیگر نیز نشان می دهند که تحریک حسی مکرر برای سازمان بندی ذخیره و بازیافت الگوها در مغز ضروری است
( عجیب بود اگر این سیستم بر اساس اصول دیگری عمل می کرد )
به نظر می رسد تحریک حسی تنها روشی باشد که ما می توانیم برای پیچیده کردن وقایع در مغز انجام دهیم
این شواهد نشان می دهند که تحریک شنیداری در کنترل روند زبان مسئله ای قطعی است
ولی از آنجائیکه باز خورد ( فیدبک ) بیش از یک جنبه حسی ممکن است در رفتار نقشی تعیین کننده داشته باشد.
دلیلی وجود ندارد که تنها به استفاده از یک حس اکتفا کنیم.
پس اولین اصل درمانی آفازی این است که باید از تحریک شنیداری فشرده استفاده شود.
گر چه مسیر شنیداری تنها مسیر تحریک کننده بیمار نیست
برای بیمار آفازیک تحریک بینایی و شنیداری توام در رسیدن به سطوح پیشرفته عملکرد زبانی بسیار موثر است.
این شیوه باید استمرار یابد تا بیمار پاسخگوی هر یک از این جنبه ها ( بینایی – شنیداری ) به تنهایی باشد
مهارتهای بیمار در صورتی عملکردی می شوند که این شیوه مورد پیگیری قرار گیرد
دومین اصل درمانی کفایت تحریک است
ما باید از وارد شدن تحریک به مغز بیمار مطمئن شویم.
این معمای قضیه است یعنی واکنش نسبت به محرک می تواند ملاکی برای تحریک مغز باشد .
چطور می توانیم مطوئن شویم که تحریک مورد استفاده ما بیمار را به فعالیت وا داشته است؟
این فصل به ما کمک می کند تا روشهای موثر در تحریک و واکنش مغز بیمار را بهتر بشناسیم.
ما مطالعات طراحی شده برای این منظور را مرور کرده تا پی ببریم کدامیک برای تحریک بیمار موثرتر و کدام از جنبه تحریکی کمتری برخوردار می باشند
اکثر این اطلاعات بر اساس بررسیهایی آزمایشی بود
و بقیه نتایج مصاحبه با بیماران آفازیک ( که در مورد مشکلات و در مانشان صحبت کرده اند) هستند.
و یا نظرات درمانگرانی می باشند که تجارب خود در کار با بیماران آفازیک را مطرح نموده اند.
لازم به ذکر است که مرور ذیل توصیفی است و نه انتقادی.
این تحقیقات بر اساس ماهیت کفایت نمونه های مورد بررسی ، معقول بودن روشهای مورد مطالعه ، دقت تحلیلهای آماری بکار رفته و یا صداقت نتایج بدست آمده مورد تحلیل قرار نمی گیرد
بلکه گزارشات تحقیقی هستند که اکثرا از مجلات مرجع انتخاب شده و به صورت خلاصه بیان می شوند .
روشهای زیادی برای تحریک بیماران و همچنین سنجش موفقیت آنها در پاسخ وجود دارد
انسان می تواند شناخت را بررسی کند.
درک بوسیله طبقه بندی کردن اشاره اجرای یک کار نامگذاری، هجی، کامل کردن یا تولید یک جمله ، نوشتن یک پاسخ ، تکرار یک تحریک و غیره نشان داده می شود.
این بازنگری به هیچ نوع خاصی از محرک یا شکل ورودی و خروجی ( درک وبیان ) محدود نمی شود
بلکه تا جایی که ممکن است همه روشهایی که مورد آزمایش قرار گرفته و تاثیر آنها در تحریک مغز مشخص شده است را در بر می گیرد
نتایج این بررسی در زمینه شیوه های افزایش ورودی و خروجی ( درک وبیان ) در بیماران آفازیک به ۱۱ مورد تقسیم شده است که به ترتیب بیان می شوند .
قدرت بیداری محرک در آفازی
محرکها از نظر ظرفیت بر انگیختن توجه و علاقه ،انتقال ( یادآوری ) ارتباطات و گرفتن پاسخ با یکدیگر متفاوتند
و یا می توان گفت قدرت فعال کردن یا تحریک کردن آنها با هم فرق دارد
جنبه های مختلفی از این ظرفیت تحریکی را ابتدا با توجه به ورودی شنیداری و سپس با در نظر گرفتن ورودی بینایی مورد بحث قرار خواهیم داد.
ورودی شنیداری در آفازی
برجستگی :
اطلاعات نشان می دهند که استفاده از لغات دارای بار معنایی زیاد ( برجسته کردن محرک در نظر بیمار )
درک زبانی بیمار را ( خصوصا اگر در شروع گفتار مورد استفاده قرار گیرند ) تحت تاثیر قرار می دهند
به نظر می رسد که بیماران آفازیک به این لغات برای شروع گفتار نیازمندند.
مثلا وقتی از آنان خواسته می شود دو نوع عبارت زیر را تکرار کنند ( عبارتی که با لغات مشخص شروع می شود و عبارتی که با این لغات شروع نمی شود )
تکرار عبارت دوم، بیماران را با اشکال بیشتری مواجه می سازد
۱- قتل (خون ناحق ) پنهان نمی ماند
۲- احتمالا به نظر می رسد که قتل پنهان نمی ماند
ما می توانیم به بیماران کمک کنیم تا گفتارشان را با این لغات ( دارای بار معنایی زیاد ) آغاز کنند
پس عامل برجستگی به عنوان یک جز از ویژگی محرکهای شنیداری می تواند مد نظر قرار داده شود .
بلندی محرکها در آفازی :
آیا این امکان وجود دارد که افزایش بلندی محرک شنیداری ، توانایی بیماران را در پاسخ دادن افزایش دهد؟
مک نیل (۱۹۷۱) تاثیر افزایش شدت برابر در هر دو گوش را در ۱۰ بیمار دارای شنوایی طبیعی مورد مطالعه قرار داد(۷ دسی بل و ۸۵ دسی بل و ۱۰۰ دسی بل)
و در پایان نتیجه گرفت که افزایش بلندی محرک سبب هیچگونه تغییری در تواناییهای درکی بیماران نمی شود.
و نمی توانیم بلندتر شنیدن را عاملی کمک کننده در بهتر فهمیدن بیمار بدانیم .
نویز ( همهمه) مسک کننده در آفازی :
برای مدتی نتایج بدست آمده از تحقیقات مختلف مفید بودن اثر نویز مسک کننده ( با شدت زیاد ) بر روی عملکرد بیماران آفازیک را مورد تایید قرار می دادند
د ر ابتدا برچ ولی (۱۹۵۵) و سپس برچ (۱۹۵۶) افزایش عملکرد نامگذاری و خواندن ۱۰بیمار از ۱۴ بیمار آفازیک مورد مطالعه شان به هنگام ارائه دو گوشی نویز ۲۵۶ هرتز و شدت ۶۰ دسی بل را گزارش کردند
و این در حالی بود که تحقیق و این استین (۱۹۵۹) نتوانست این یافته را تایید کند
( نویز مسک کننده سبب عملکرد ضعیف تری در بعضی از بیماران مورد مطالعه او شد )
۱۰ نفر از ۱۸ بیمار او در سکوت بهتر از شرایط ارائه نویز عمل کردند.
خانم شول و همکارانش نیز در سال ۱۹۶۴ این شیوه را مورد آزمایش قرار داد.
و متوجه شدند این شیوه نمی تواند شیوه موثری برای بیماران باشد.
ورتز و پورچ ۱۹۷۰ این تاثیر را با استفاده از شش ماده از آزمون آیزنسون برای بیماران آفازیک در ۱۵ بیمار و در شرایط ارائه نویز ( سایش دندانها یا دندان قروچه ) ۷۰ دسی بل بالاتر از آستانه شنوایی بیمار و فرکانس ۵۰۰ هرتز مورد بررسی قرار دارند.
در نتیجه این بررسی پاسخهای صحیح بدست آمده در شرایط سکوت ۶۸ در صد و شرایط ارائه نویز ۶۶ درصد بود.
که تفاوت مهمی را در بین این دو شیوه نشان نمی دهد
تاخیر در زمان پاسخ ، هنگامی که آزمایش با ارائه نویز انجام می شد به طور قابل توجهی کوتاهتر از شرایط سکوت بود.
نهایتا می توان گفت عملکرد بیماران در پاسخ به آزمونهای مختلف آنقدر متفاوت است که محققین قادر به تعمیم این نتایج نبوده و نمی توانند نظر مشخصی در مورد آن ابراز نمایند
نویز زمینه ای در آفازی :
سیگن تالر و گلداستین ۱۹۶۷ پی بردند که وجود نویز زمینه ای ( نویز در محیط ) سبب کاهش عملکرد بیماران آفازیک می شود .
آنها درک شنیداری و درک بینایی را در ۳۰ بیمار آفازیک مورد بررسی قرار دادند .
عملکرد شنیداری شامل پاسخ به سیگنالهای شنیداری بود
که در یک محیط پر سر و صدا به بیمار ارائه می شد
و درک بینایی بیماران به وسیله آزمون شکل مخفی ( بیمار باید شکلی که در زمینه تصویر پنهان شده است را پیدا کند ) مورد بررسی قرار می گرفت.
نتایج بدست آمده کاهش معنی داری را در عملکرد بیماران در مقایسه با شرایط طبیعی ( عدم وجود نویز در محیط ) نشان دادند.
در هر موردی که باشد ( درک شنیداری یا درک بینایی ) نویز زمینه ای آشکارا سبب کاهش عملکرد بیماران آفازیک می شود .
بیماران مبتلا به آفازی نیز موارد مشابهی را در مورد کاهش کارآیی عملی مطرح می سازند.
اسکلی ۱۹۷۵ در مصاحبه با ۵۰ بیمار آفازیک و رال نیک و هویز ۱۹۶۹ در مصاحبه با ۶ بیمار آفازیک گزارش کرده اند
که بیماران همواره به تاثیر تخریبی نویز بر روی عملکرد خود اشاره می کنند.
بعضی بیماران گفته اند که فقط وقتی تنها هستند می توانند برنامه های تلویزیون را پیگیری نمایند.
و یا اینکه وقتی دیگران در اطراف آنها صحبت می کنند قادر به انجام تمرینات منزل نیستند .
بیماران مکررا به این مسئله اشاره می کنند که سیگنالهای رقیب ( صداهای دیگر ) در دریافت و درک شنیداری و بینایی آنها مزاحمت ایجاد می کنند .
چگونگی جمله سازی ( نحوه جمله بندی ) در آفازی
به هنگام ارائه محرکهای شنیداری علاوه بر بلندی محرک و عدم دخالت نویز در ارائه آن چه عامل دیگری را می توان تغییر داد ؟
گرین و بولر ۱۹۷۴ در بررسی خود نحوه تنظیم لغات ( ارائه دستورات) آزمایشی را تغییر داد
تا بدین وسیله بتوانند تاثیر دستورات مستقیم ( به سقف اشاره کن ) و غیر مستقیم ( مایلم به سقف اشاره کنی ) بر عملکرد بیماران را با هم مقایسه نمایند.
آنان در بررسی دیگری علاوه بر این دو نوع جمله قبل از شروع جملات از یک عبارت هشدار دهنده مقدماتی مانند نمونه های زیر استفاده کردند:
یه چیزی : به سقف اشاره کن
یه چیزی به من بگو : موقع قدم زدن مشکلی داری ؟
گرچه نتایج بدست آمده از این بررسی ها تفاوت مهمی را از نظر صحت پاسخ بیماران نشان نداد.
ولی از نظر تناسب کلی پاسخ به محرک هر چه جمله بندی مستقیم تر بود.
و توسط یک عبارت هشدار دهنده مقدماتی ارائه می شد.
تاثیر بیشتری در افزایش عملکرد بیمار بر عهده داشت.
وضعیت ( مکان ) گوینده در آفازی
آلبرت و بی یر ۱۹۷۶ در یک درمان فشرده با بیماری مبتلا به کری لغت مشاهده کردند .
که عملکرد بیمار در زمینه درک جمله و تکرار ارقام در صورتیکه بتواند لبهای گوینده را در حین تمرین ببیند افزایش پیدا می کند
گرین و بولر ۱۹۷۴ در مطالعه ای بر روی یک گروه از بیماران آفازیک شدید پی بردند
که پاسخهای صحیح بیماران به سوالات وقتی گوینده مقابل و یا پشت سر بیمار قرار دارد تفاوت مهمی را نشان نمی دهد
با این حال به دلیل همان برتری جزیی بهتر است گوینده در مقابل بیمار قرار داشته باشد
یافته دیگر این بود که کانال صوتی دارای تاثیر مهمی بر عملکرد بیماران است
وقتی محرکها توسط یک گوینده زنده ارائه می شوند نسبت به هنگامی که محرکها توسط نوار ضبط صوت ارائه می شوند
شاهد پاسخهای مناسبتر و صحیح تری از سوی بیماران هستیم
این تفاوت از نظر آماری معنی دار بوده و در شرایط ارائه محرک از مقابل و پشت سر بیمار و توسط همه انواع جملات نشان داده می شود
آنها گزارش کردند که بیماران اکثرا در هنگام استفاده از نوار ضبط صوت به جای پاسخ به محرک آن را تکرار می کنند
به طور مشابه بولر و همکارانش ۱۹۷۹ در مطالعه ای که بر روی بیماران آفازیک و در زمینه تاثیر محتوای عاطفی و خنثی ( محرک کلامی که القا کننده هیچ حالت عاطفی نیست ) انجام دادند
متوجه شدند که پاسخهای بیمار به پیامهای زنده معنی دار تر از پاسخهای او به محرکهای ضبط شده می باشد
به هنگام ارائه محرکهای ضبط شده روی نوار ضبط صوت به جای پاسخهای اشتباه هیچگونه پاسخی در بیمار مشاهده نمی شد ( بیمار اصلا به این نوع تحریک پاسخ نمی داد ).
محتوای عاطفی در آفازی
بولر و همکارانش ۱۹۷۹ در مطالعه بر روی تاثیر محتوای ۸ بیمار آفازیک شدید( ۲ بیمار آفازیک ورنیکه و ۶ بیمار آفازیک گلوبال ) را مورد مطالعه قرار داده
و برای تحریک آنان از ۳۰ جمله دارای محتوای عاطفی و ۳۰ جمله بدون بار عاطفی که از نظر تعداد هجا ساختار نحوی و تکرار لغت کاملا یکسان بودند استفاده کردند
۳۰ جمله دارای محتوای عاطفی شامل موارد زیر بودند
۱۰ دستور ( امر ) مانند ( بگو بی تربیت ) ۱۰ سوال بله –خیر مانند ( رختخواب را خیس می کنی )
و ۱۰ سوال که بیمار برای پاسخ دادن به آنها نیازمند اطلاعاتی در آن زمینه بود
مانند : ( اگر یک میلیون تومان ببری چه کار می کنی ؟ )
جملات دیگر دارای ارزش عاطفی کمتری بودند
مانند ( به من نشان بده چطور آب می خوری ؟ ) و یا ( تا به حال گرسنه شده ای ؟ )
پاسخهای بیماران با توجه به تغییر رفتار کلی بیمار و به سه صورت : درست ، نادرست و متناسب ( حتی در صورت اشتباه بودن گرامری ) مورد قضاوت قرار گرفتند
نتایج این بررسی نشان داد که محتوا ، پاسخ بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد.
جملاتی که دارای محتوای عاطفی بیشتری هستند سبب بر انگیختن پاسخهای صحیح تر ، تغییر رفتاری بارزتر و اخذ نمرات بیشتری می شوند
هر چه جملات داده شده به بیمار از نظر محتوای عاطفی در سطح بالاتری قرار داشته باشند،
به همان نسبت قدرت پاسخگویی بیماران را افزایش می دهند
البته باید توجه داشت که این تاثیر منحصر به درک بیماران نبوده بلکه شامل بیان آنان نیز می شود.
صداهای مشخصه در آفازی:
مقصود از صداهای مشخصه، استفاده از آنها همراه با تصاویر می باشد
وقتی تصویر مورد استفاده برای درمان بیماران نشان دهنده شی یا جانداری با صدای متمایز شده از صداهای دیگر موجود در محیط باشد
بیمار بسیار سریع آن را فرا گرفته و این شیوه بازیافتی ( به یاد آوردن کلمات ) را به موارد دیگر تعمیم می دهد
تاثیر صداهای مشخصه به عنوان محرکی برای پیشرفت نامگذاری بیماران آفازیک به وسیله میلز ۱۹۷۷ مورد مطالعه قرار گرفت
او پیشنهاد کرد که در درمان اشکالات نامگذاری ، استفاده از صداهای محیطی می تواند به عنوان اساس یک شیوه بازیافتی مورد توجه درمانگران قرار گیرد .
به نظر می رسد که برای تحریک بیماران آفازیک باید از محرکات شنیداری برجسته ( دارای بار زیاد ) بدون ابهام و تا حد ممکن واضح استفاده کنیم
افزایش بلندی محرک مفید نبوده ولی عدم وجود سرو صدا (نویز ) و عامل حواس پرت کن در محیط می تواند کمک کننده باشد
استفاده از جمله بندی مستقیم و عبارات هشدار دهنده مقدماتی بر استفاده از جملات غیر مستقیم ارجحیت دارد
بهتر است به منظور تحریک از محرک شنیداری زنده و نه نوار ضبط صوت استفاده شود
ضمن اینکه بیمار توانایی دیدن دهان درمانگری که در مقابل او قرار دارد را داشته باشد
استفاده از محتوای دارای بار عاطفی ( محتوایی که از نظر عاطفی تحریک کننده است )
و تحریکهای حسی مکمل مانند صداها و بوهای مشخصه حساسیت بیماران در پاسخ به درمان را افزایش می دهد.
ورودی بینایی :
تصویر سازی ( شبیه سازی ) در آفازی :
توجه ما به چگونگی محرکهای بینایی ناشی از این مسئله است
که بهبودی بیماران آفازیک ممکن است به افزایش عملکرد نیمکره غالب بستگی داشته باشد
پی ویو ۱۹۷۱ می گوید : شبیه سازی به طور نمادین ( سمبولیک ) نشان دهنده موقعیتها و وقایع می باشد
در صورتی که سیستم کلامی بیشتر برای بیان اطلاعات تحریکی انتزاعی بکار می رود
کاملا شناخته شده است که محرکهای کلامی ابتدا توسط نیمکره چپ پردازش می شوند
در صورتیکه تصویر سازی بینایی مربو طبه نیمکره راست است
خانم وست ۱۹۷۷ با توجه به این مسئله می گوید :
به دلیل اینکه بیماران آفازیک اکثرا دارای نیمکره راست سالم هستند
می توان با استفاده از شبیه سازی بینایی عملکرد زبانی را در آنان فعال ساخت
او همچنین می گوید :
زبان در هنگام یادگیری به صورتی دو گانه کد بندی می شود
بنابراین اگر چه ممکن است پردازشهای کلامی مربوط به لغات وقایع و یا اشیا باقی نمانده و یا قابل استفاده توسط بیمار نباشند
ولی تصویر آنان ( لغات وقایع اشیا ) دست نخورده باقی مانده است
استفاده از نشانه های نمادین ( سمبولیک ) بینایی ممکن است سبب بازیافت نشانه های کلامی شود.
بنابراین وست پیشنهاد می کند که تصویر سازی بینایی می تواند به عنوان عاملی تسهیل کننده جهت عملکرد زبانی موثر در بیمار به خدمت گرفته شود.
پس باید محرکهایی را انتخاب کرد که این توانیی را داشته باشند که به نحو موثری تصورات غیر کلامی را تحریک ( بیدار ) نمایند
لغات ممکن است برای این هدف مناسب باشند ولی تصاویر بر آنها ( لغات ) ارجحیت دارند
تصاویر امور واقعی ( اعمال ) احتمالا بهترین خواهند بود
همچنین استفاده از رنگ سبب افزایش تاثیر محرک بینایی در آفازی خواهد شد .
وست برای توصیف عقیده اش به مطالعه آلتمن ۱۹۷۷ بر روی آموزش ارتباط جفتی به بیماران با استفاده از جفتهای تصویر با تصویر تصویر با اسامی چاپی با تصویر و اسامی چاپی با اسامی چاپی اشاره می کند
نتایج نشان دهنده ارجحیت روش تطابق تصویر با تصویر در بیماران مورد مطالعه بود
وست بر این نکته اصرار می ورزد که تحریک برای بیماران آفازیک باید با استفاده از تصاویری از اعمال و شامل رنگ باشد
که تصویر سازی بینایی را افزایش داده و با درگیر کردن نیمکره راست پردازش زبانی را افزایش می دهد
این مسئله در تحقیق فی بر و آتن ۱۹۷۹ نیز مورد مطالعه قرار گرفت
آنان ۲۰ اسم یک و دو هجایی را به فهرست یکسان تقسیم کرده و تصاویر سیاه و سفید برجسته ( تصاویر اشیا معرف اسامی ) مر بو ط به آنها را به این فهرست اضافه کردند
تصاویر یکی از این فهرستها کاملا سالم ولی تصاویر فهرست دیگر خراب و شکسته شده بود
( مثل عینکی که یکی از لنزهایش شکسته بود کتی که یکی از آستینهایس پاره بود و یا یک قلم شکسته شده )
برای اینکه بیماران پاسخ یکسان به تصاویر ندهند سوالاتی مانند
( اون چیه ؟ ) و یا ( اسم این چیه ؟) از بیمار پرسیده نشد
بلکه از سولاتی مانند ( بگو چی می بینی ؟) استفاده شد
در این آزمایش ۱۰ بینار آفازیک ناروان با آپراکسی گفتار و ۳ بیمار آفازیک روان مورد بررسی قرار گرفتند
و پاسخ آنان براساس تعداد کلمات موجود در جمله گرامری بیمار که بدون وقفه تولید شده بودند
و همچنین طول متوسط ۳ جمله از بلندترین پاسخها مورد ارزیابی قرار می گرفت
نتایج بدست آمده نشان دهنده هیچگونه تفاوت معنی داری از نظر صحت پاسخ در اسامی دو فهرست نبود
اما میزان گفتار ارائه شده ( کل گفتاری که بیمار با دیدن هر تصویر بیان می کرد )
در مقابل تصاویر دو فهرست تفاوت قابل ملاحظه ای را نشان می داد
( بیماران مبتلا به آفازی روان در این مورد نیز تفاوت معنی داری را در پاسخها نشان ندادند بنابراین نتایج ذکر شده مربوط به بیماران مبتلا به آفازی ناروان می باشد )
بیماران کلمات بیشتری را در پاسخ به تصاویر شکسته شده بیان می کردند
به این معنی که این تصاویر موجب بیان جملات صحیح تر ( از نظر گرامری ) و بلندتری از سوی بیماران می شدند
محققین اظهار داشتند که تصاویر شکسته شده سبب شکستن کدهای کلامی شده و ارتباطات چند گانه مربوط به مفهوم اشیا ( ارتباطاتی که به تجارب حسی و حرکتی اشیا مربوط می شوند ) را تحریک می کنند
بنابراین آموزش با استفاده از این شیوه سبب تسهیل عملکرد بیانی شده و بیماران رفتار زبانی متفاوتی را نسبت به عملکرد نامگذاری ساده از خود نشان می دهند .
رنگ :
خانم مونت گومری ۱۹۷۱ که ظاهرا خودش یک بیمار آفازیک بوده ضمن پذیرش نظر وست در مورد تاثیر استفاده از رنگ در برانگیختن تصویر بینایی در بیمار استفاده از رنگ همراه با موارد تحریک کننده را برای بیماران آفازیک مورد تشویق قرار داد .
او می گوید : در آفازیک درمانی که عملی تکراری و غالبا خسته کننده است
برای بالا بردن و حفظ توجه بیمار محرک های بینایی رنگی بر محرکهای سیاه و سفید ار جحیت دارند
او خودش آشکارا به این نتیجه رسیده بود که رنگ عاملی تحریک کننده بوده و سبب توجه بیمار می شود .
واقع گرایی ( واقعی بودن محرک ) در آفازی :
اطلاعات موجود در این زمینه تا حدی متناقص است
بای سیاچ ۱۹۶۶ عملکرد نامگذاری ۹ بیمار آفازیک را با استفاده از ۳ نوع تصویر ( تصاویر اشیای واقعی –طرحهایی از همان اشیا و طرحهایی ناقص که بوسیله خطوط کج و یا منقطع کشیده بودند ) مورد بررسی قرار داد.
اکثر بیماران در نامگذاری تصاویر واقعی موفق بودند
بای سیاچ نتیجه گرفت که این تصاویر حاوی بیشترین اطلاعات هستند
در صورتیکه طرحهای اشیا و طرحهای ناقص ضمن اینکه با اطلاعات کمتر کد بندی می شوند
دارای عوامل حواس پرت کن ترسیمی بوده و این مسئله را مجددا به ذهن می آورند
که تغییر در نسبت سیگنال به نویز سبب مشکل بیشتری در نامگذاری بیماران می شود .
آیا اشیا نسبت به تصاویر یا طرحها از قدرت تحریکی بینایی بیشتری برخوردارند؟
بنتون و همکارانش ۱۹۷۲ عملکرد نامگذاری ۱۸ بیمار آفازیک را در پاسخ به اشیا طرحهای دارای خطوط بندی و طرحهای دارای خطوط کوتاه مورد مقایسه قرار دادند
علیرغم اینکه بیماران قادر بودند طرحها را تشخیص دهند
به نظر می رسید که اشیا انتقال دهنده اطلاعات تسهیل کننده بیشتری برای بازیافت اسامی ( احتمالا به وسیله تحریک ارتباط بیشتر در مغز بیمار ) هستند
با وجود اینکه عملکرد بیماران در نامگذاری اشیا و طرحهای دارای خطوط کوتاه با یکدیگر متفاوت بود
محققین معتقد بودند که این تفاوت جزئی بوده و از نظر بالینی مهم تلقی نمی شود .
مطالعات دیگر نشان دادند که این تفاوت نا چیز بوده و یا اصلا تفاوتی در این زمینه مشاهده نمی شود
استولر ۱۹۶۰ تفاوت عکسهای معمولی از نظر اندازه و کوچک را با هم مقایسه کرد
و تفاوتی از نظر تاثیر آنها بر توانایی نامگذاری بیماران آفازیک مشاهده ننمود
او همچنین نامگذاری اشیا را با نامگذاری عکسهای همان اشیا مقایسه کرد
و موفق به یافتن هیچگونه تفاوتی در استفاده از این دو روش نشد
کریستن سون ۱۹۵۹ نامگذاری و شناخت بیماران آفازیک را با استفاده از یک محرک غیر شلوغ ( یک عکس روی زمینه سیاه ) و یک محرک شلوغ ( همان عکس با پنج تا نه تصویر دیگر در اطراف آن ) مقایسه کرد
و هیچ تفاوتی را بین این دو محرک مشاهده ننمود
پس به شرط اینکه بیمار طرح یک شی را تشخیص دهد
احتمالا قادر به تشخیص آن شی نیز خواهد بود.
اگر تفاوتهایی در این بین وجود داشته باشد احتمالا منحصر به گروه اندکی از بیماران خواهد بود .
قابلیت عمل ( عملکردی بودن ) در آفازی:
در آزمایشی که توسط گاردنر ۱۹۷۳ در این زمینه انجام شد
تفاوت عناوین عملکردی و مجازی ( رمزی ) با یکدیگر مورد بررسی قرار گرفت
در این مطالعه منظور از عناوین عملکردی عناوینی است که دارای ویژگیهای :
مجرد بودن –جدا بودن از زمینه احاطه کننده – سهولت دسترسی –ثابت بودن و سهولت بررسی توسط چندین حس باشند .
منظور از عناوین مجازی عناوین دارای ویژگیهای :
قابل تشخیص نبودن از زمینه احاطه کننده آسان در دسترس قرار نگرفتن ثابت نبودن به هنگام لمس و عدم شناخت اولیه به وسیله ترکیب بینایی می باشد
مثلا در یک تصویر از داخل اتاق عناوین عملکردی و مجازی به ترتیب گلدان و سقف می باشند
( در تصویر شهر لوله آب و سنگهای پیاده رو در تصویر حومه شهر صخره و ابر )
نتایج این بررسی نشان داد که برای بیماران نامگذاری عناوین عملکردی آسانتر از عناوین مجازی است .
پس بطور خلاصه فعال سازی عملکرد زبانی بیماران آفازیک با برجسته کردن مشخص نمودن و ابهام نداشتن محرکهای بینایی تا حد امکان قابل افزایش است.
رنگ ممکن است سبب تازگی محرک برای بیمار شده و ضمن اطلاعات بیشتر توجه بیمار را بیش از تصایر سیاه و سفید به خود جلب نماید
ار جحیت استفاده از اشیای واقعی نسبت به طرحهای با خطوط کوتاه ( انتزاع شده از همان اشیا ) به منظور تحریک بینایی بیماران احتمالا بسیار جزئی است.
عملکردی بودن اشیا ممکن است نقشی تسهیل کننده داشته باشد.
بازنمائیهای عجیب مثل تصاویر شکسته شده ممکن است سبب تحریک ارتباطات بیشتری شده رفتار زبانی گسترده و متفاوت تری را برانگیزاند.
نقش سرنخها زمینه ( بافت ) و حشو :
سرنخها ( راهنمائیهای کوچک ) در آفازی:
آیا می توانیم به منظور درک بهتر بیماران آفازیک محرکهای کلامی یا بینایی که برای درمان آنان مورد استفاده قرار می دهیم را با ارائه محرکهای اضافی پیچیده تر سازیم ؟
در تحقیقی مقایسه ای بین آفازی اسمی و اکتساب لغت دوران کودکی استفاده از سر نخهای ( کمکهای ) مختلف به وسیله راچ فورد و ویلیامز ۱۹۶۲ مورد بررسی قرار گرفت
آنان در این مطالعه عملکرد نامگذاری ۳۲ بیمار آفازیک و ۱۲۰ کودک را با استفاده از کارتهای تصویری اشیایی که اجزا آنها نیز قابل نامگذاری بود مورد مقایسه قرار دادند
اگر در مواردی بیمار نمی توانست نام تصویر را بگوید به روشهای زیر به او کمک می شد :
۱- توصیف مورد استفاده شی
۲- جمله ای که انتهایش گفته نمی شد و بینار به وسیله ارتباط می توانست به نام آن شی برسد و یا استفاده از لغت در یک بافت مانند : ( کیف و…. ) ( ما گاز می گیریم با …)
۳ – استفاده از قافیه مثل ( مرد – زرد )
۴- هجی دهانی لغت
این بررسی نشان داد که ترتیب مشکل بودن اسامی آزمون با تاخیر اکتساب لغات توسط کودکان مطابقت دارد
و هر چه لغت مشکل تر باشد بیمار برای رسیدن به پاسخ صحیح نیازمند به سر نخ بیشتری می باشد
سرنخ ۲و۳و۴ و دارای تاثیر تقریبا برابر هستند و هر سه از توصیف مورد استفاده شی مفید تر می باشند
جالب است که راچ فورد و ویلیامز ۱۹۶۳ پس از مدتی مجددا ۱۰ نفر از این بیماران که تقریبا به طور کامل بهبود یافته بودند را مورد مطالعه قرار داد.
و متوجه شدند که اسامی مشکل به سر نخهای بسیار کمتری نیاز داشته و بیاد آوردن اسامی آسان دیگر به سر نخی وابسته نیست .
استفاده از سر نخها در مطالعه ای به وسیله بارتون و همکارانش ۱۹۶۹ نیز مورد مطالعه قرار گرفت.
آنها از ۴۸ بیمار آفازیک خواستند که ۲۵ اسم یک هجایی را به شیوه های زیر نامگذاری کنند :
۱- نامگذاری بدون کمک
۲- قرار دادن نام تصویر د پایان یک جمله ناتمام
۳- نام بردن تصویر در پاسخ به توصیف آن.
آنان متوجه شدند که نام بردن تصویر خصوصا به هنگام استفاده از جمله ناتمام بسیار آسان است.
شیوه کنترل ( نامگذاری بدون کمک ) از نظر مشکل بودن در رده دوم قرار می گیرد
و نامگذاری در پاسخ به توصیف تصویر مشکل ترین مورد برای پاسخگویی بیماران می باشد .
نقش زمینه و سر نخها در آفازی :
اگون ویگل ( ۱۹۶۸-۱۹۶۱) شیوه ای را در درمان بیماران آفازیک ابداع کرد که به نام رفع مانع معروف است.
ویگل معتقد بود که می توان عملکرد بیمار در جنبه های آسیب دیده را بوسیله تحریک جنبه هایی که کمتر دستخوش آسیب شده اند تسهیل کرد.
مثلا اگر مشکل بیمار بیمار در شناخت شنیداری است
می توان با تحریک توسط کانال بینایی به او کمک کرد
یا اگر ناتوانی بیمار در نامگذاری لغات است می توان به وسیله شنیدن آن کلمه ( اول کلمه را برای بیمار گفته تا بشنود و سپس بیان کند ) به او کمک کرد
بی یرویچ و ویگل حتی پیشنهاد کردند که نیازی نیست خود کلمه مورد نظر برای بیمار گفته شود
می توان به وسیله گفتن کلمات ( گفتن از سوی درمانگر و شنیدن بیمار ) مرتبطی که به همان حوزه معنایی کلمه اصلی تعلق دارند بیمار را راهنمایی کرد
مک دیرمون و پوتر در همین راستا توصیه کردند که برای تحریک بیماران از موضوعات تحریکی ( نوشتن –چاپ کردن و یا گفتن کلمه ) و واقع گرایانه ( اشیای مینیاتوری –پولها – عکسها –طرحها –حس لمس ها – بوها –مزه ها –و نشان دادن کاربرد اشیا ) استفاده شود .
بعضی از عقاید ویگل بو سیله پودرازا و دارلی ۱۹۷۷ مورد بررسی قرار گرفت
آنها تاثیر پنج وضعیت نامگذاری تصویر را در ۵ بیمار آفازیک مطالعه کردند :
۱- نشان دادن تصویر بدون راهنمایی
۲- ارائه تصویر همراه با گفتن واج ابتدایی باضافه شوا
۳- تحریک بیمار با یک جمله نا تمام مانند : ( شما می برید با ….)
۴- قرار دادن کلمه مورد نظر بین دو کلمه ای که هیچ ارتباطی از نظر نعنایی و واجی با آن نداشتند مثل : ( پنیر و سایه وماهی )
۵- تحریک با سه کلمه ای که از نظر معنایی با کلمه مورد نظر ارتباط داشتند .
نتایج بدست آمده هیچگونه پیشرفتی در عملکرد بیناران در وضعیتهای دوم –سوم –و چهارم ( استفاده از واج اول –جمله ناقص و به کار بردن کلمه بین دو کلمه نا مرتبط از نظر معنایی ) نشان نداد ( هیچگونه موثر نبودند)
وضعیت پنجم ( استفاده از سه کلمه ای که از نظر معنایی مرتبط با کلمه اصلی بودند ) نه تنها تسهیل کننده نبود
بلکه سبب بدتر شدن عملکرد بیماران نیز شده بود
به طور معمول شاهدیم که بیماران آفازیک در نامگذاری تصاویر و اشیا به اشتباه کلمات مرتبط را بیان می کنند
به نظر می رسد وضعیت پنجم تقویت کننده همین شرایط باشد ( عملکرد نادرست بیماران را تشدید می کند )
تحقیقات دیگر نشان دادند راهنماییهایی که به مقوله معنایی کلمه مورد نظر ارتباط دارند
( مثل استفاده از مکان شی عمل آن و طبقه قرار گیری آن ) نسبت به گفتن اولین هجای کلمه ( بیشترین تاثیر را داشته است ) و یا کاربرد جمله نا تمام دارای کمترین تاثیر در کمک به بیماران هستند .
در مطالعه دیگری بوسیله هات فیلد و همکارانش ۱۹۷۷ تاثیر زیبایی بافت محرکهای بینایی مورد بررسی قرار گرفت
به ۳۰ بیمار آفازیک دارای مشکل نامگذاری ۶ تصویر ( هر یک معرف یک اسم بودند ) نشان داده شد
در زیر هر تصویر جمله ای ( کلمه آخر آن حذف شده بود ) نوشته شده بود جملات از نظر زیبایی ظاهری ( نوشتاری ) سه نوع بودند
نتایج بدست آمده نشان داد که زیبایی تاثیری برعملکرد نامگذاری بیماران ندارد
این محققین همچنین تاثیر تصاویر اشیا به صورت جدا و تصاویر اشیا در بافت را بر عملکرد نامگذاری بیماران مورد مقایسه قرار دادند
در این مورد هم زمینه ( بافت ) اطلاعات بیشتری را در اختیار بیماران قرار نداد.
در مطالعه دیگری بوسیله راچ فورد و ویلیامز ۱۹۶۵ توانایی ۱۰ بیمار آفازیک در نامگذاری اندامهای بدن به صورت جدا در تصویر و در بدن انسان ( شخصی که بیمار را ارزیابی می کرد ) مورد مقایسه قرار گرفت و تفاوت معنی داری در استفاده از این روشها مشاهده نشد .
با توجه به ملاحظات مربوط به ورودی ( در ک) شنیداری باید یاد آوری شود ( همانطور که قبلا در این فصل بیان شد ).
گرین و بولر ۱۹۷۴ در بررسی بیماران آفازیک پی بردند که ارائه جملاتتحریکی آگاه کننده ( هشدار دهنده )
مانند : ( به من چیزی بگو ) یا ( یه چیزی ) درک و بیان بیماران را افزایش می دهد ( به این معنی که تاثیر بافت بر روی ورودی شنیداری بارزتر از تاثیر آن بر روی ورودی بینایی می باشد )
حشو در آفازی :
تاثیر حشو بر روی محرک شنیداری توسط گاردنر و همکارانش ۱۹۷۵ مورد بررسی قرار گرفت
آنها درک لغوی ۴۶ بیمار آفازیک را بوسیله اشاره به تصاویر در پنج وضعیت مختلف مطالعه کردند :
۱- گفتن کلمه با سرعت عادی مانند ( گربه )
۲- قرار دادن کلمه در جمله ای بدون محتوای عاطفی که با سرعت عادی گفته می شد ( یک گربه می بینید که قشنگ است )
۳- قرار دادن کلمه در جمله ای بدون محتوای عاطفی که با سرعت آهسته بیان می شد
۴- قرار دادن کلمه در جمله ای دارای کلمه ای زائد ولی مرتبط با کلمات دیگر ( یک گربه می بینید که خز مانند ( پوستش ) است )
۵- قرار دادن کلمه در جمله ای دارای کلمه زائد که مانع از درک بیمار می شود ( یک گربه می بینید که شور است )
بهترین عملکرد بیماران در موارد ۱ و ۳و۴ ( ارائه کلمه مجزا در سرعت عادی استفاده از کلمه زائد ولی مرتبط و گفتن جمله بدون محتوای عاطفی با سرعت آهسته )مشاهده شد
پیشنهاد محققین این بود که ما باید در درمان توالی زیر را دنبال نماییم شروع با کلمه مجزا استفاده از کلمه در جمله ای که آهسته بیان می شود
استفاده از حشو معنایی ( کلمه ای زائد که از نظر معنایی با کلمات دیگر جمله مرتبط است ) و سپس تدریجا حذف حشو معنایی و افزودن بر سرعت گفتار .
همچنین ویگ و گلوبوس ۱۹۷۱ در تحقیقی بر روی بیماران آفازیک به این نتیجه رسیدند که بیمار آفازیک در صورتی در بازیافت و بیان کلمه موفق است.
که کلمات راهنا دارای بیشترین میزان ارتباط با کلمه هدف باشند
( از نظر معنایی رابطه ای منطقی با کلمه هدف وجود داشته باشد ) مانند تشابه کلمه ماشین با کلمه هدف یعنی اتومبیل .
استاچ ویک و همکارانش ۱۹۷۷ از ۷۶ بیمار آفازیک ۱۹ بیمار غیر آفازیک با آسیب نیمکره راست و ۱۹ فرد هنجار خواستند که یک داستان را با تصویرش منطبق سازند.
برای هر یک از این افراد داستانی شش جمله ای خوانده می شد که این داستان در انتها با جمله ای استعاری که مفهوم داستان را خلاصه می کرد پایان می یافت
مانند : ( اینجا او مثل یک ماهی در آب احساس را حتی می کند .)
پس از تمام شدن داستان افراد مورد مطالعه ( بیماران و هنجار ) می بایست از بین ۵ تصویر ارائه شده مناسبترین را انتخاب می کردند ( یک تصویر شامل مفهوم استعاری و پاسخ صحیح داستان و بقیه نا مربوط و نادرست ) .
محققین با تعجب دریافتند که نتیجه بدست آمده توسط بیماران آفازیک نسبت به گروه کنترل تفاوت مهمی را نشان نمی دهد.
با توجه به اینکه مشکل بیماران درکی بود آنها چگونه می توانستند پس از گوش دادن به داستان تصویر صحیح را انتخاب کنند ؟
علت این مسئله را باید در حشو زمینه جستجو کرد که با دادن سرنخهای بیشتری به بیماران آنها را به پاسخ صحیح راهنمایی می کرد
بیماران پاراگراف را بهتر از کلمه و جمله درک می کنند و این تفاوت به دلیل وجود حشو بیشتر در پاراگراف است
اگر بیمار قسمتی از پاراگراف را درک نکند به اندازه کافی سرنخهای دیگری وجود دارند که تداعی گر قسمتهای درک نشده باشند .
در مطالعه برای بررسی درک ۲۰ بیمار آفازیک توسط والر و دارلی ۱۹۷۸ تاثیر چهار وضعیت مختلف قبل از خواندن پاراگرافهایی که دارای حشو زیادی بودند مورد ارزیابی قرار گرفت
این چهار وضعیت عبارتند از :
۱- ارائه یک تصویر
۲- ارائه مقدمه کلامی
۳- ارائه همزمان تصویر و مفدمه کلامی
۴- وضعیت کنترل که در آن هیچگونه راهنمایی به بیماران داده نی شد
نتیجه بدست آمده از ارائه تصویر مجزا از همه موارد دیگر برای درک بیماران مضر تر بود شاید به این دلیل که یک مر حله نشانه ای ( رمز بندی ) اضافه را ارائه می کرد در صورتی که ارائه همزمان تصویر و مقدمه کلامی راهنمایی بسیار موثری در درک بیماران بود .
بنا براین برای درمان موثر بیماران آفازیک نه تنها باید از تحریکات شنیداری استفاده کنیم
بلکه باید به کاربرد تحریکات زمینه ای غنی مانند آنچه در محاوره ای روزمره وجورد دارد نیز توجه داشته باشیم .
موقعیتهای واقعی در آفازی:
بروک شایر ۱۹۷۸ با توج به نبودن تحقیقی در این زمینه این فکر به ذهنش خطور کرد که چرا بیماران آفازیک در درک موقعیت واقعی بهتر از موقعیت آزمایش عمل می کنند ؟
شاید این مسئله به دلیل استفاده بیمار آفازیک از سر نخهای زمینه ای حرکات بیانگر و موقعیتی برای رسیدن به مفهوم پیام نباشد
بلکه به دانش او از جهان برای کشف معنای پیامها در بافت زنده بستگی داشته باشد
بروک شایر موقعیتی را در نظر گرفت که در آن شخص نیازمند است
براساس اطلاعات داده شده در تصاویر در مورد درستی یا نادرستی پیامها قضاوت کند
مثلا در آزمایشی شخص تصویری را می بیند که در آن پسری در حال زدن یک دختر است و این جمله ها را می شنود که :
پسر در حال زدن دختر است
دختر در حال زدن پسر است
و باید با توجه به تصویر قضاوت کند که کدام جمله صحیح است
در آزمایشی دیگر تصویر مردی نشان داده می شود که مشغول حمل یک جعبه است و می شنود که :
مرد در حال حمل حمل جعبه است
جعبه در حال حمل مرد است
این دو جمله از نظر نحوی شبیه دو جمله قبل هستند
ولی از نظر دانش واقعی ( مربوط به جهان واقعی ) که شخص می تواند بر اساس آن در مورد درستی آنها قضاوت کند کاملا با جملات قبلی متفاوتند
دانش ما در مورد جهان به ما می گوید که ممکن نیست جعبه ای بتواند مردی را حمل کند پس با واژگان : ( حمل –مرد و جعبه ) قطعا باید جمله ای بصورت ( مرد در حال حمل جعبه است ) داشته باشیم
ولی با داشتن واژگان ( دختر – پسر – زدن ) انسان نمی تواند ساختار جمله را با اطمینان بگوید .
منطقی است تصور کنیم که بیماران دارای توانایی شناختی نسبتا سالم بتوانند از این روشها ( آگاهی از جهان خارج ) استفاده کنند .
اگر اینطور باشد ما می توانیم تفاوت عملکرد بیماران در موقعیت آزمایش و موقعیت واقعی را براساس استفاده از چنین شیوه هایی ( به کار گیری آگاهی از جهان خارج ) توسط بیماران توجیه نمیئیم
پس باید توجه داشته باشیم که در درمان بیماران آفازیک از مطالب غیر منطقی پوچ و مغایر با واقعیت استفاده نکنیم
بلکه ساختارها و جملاتی را به کار ببریم که به بیماران امکان می دهند از آگاهی ( نسبت به جهان ) و تواناییهای شناختی خود در پاسخ دادن بیشترین استفاده را ببرد .
بطور خلاصه باید گفت انواع مختلف سرنخها و جملات هشدار دهنده سبب تسهیل درک و بیان ( پاسخ دادن ) بیماران آفازیک می شوند
این سرنخها ممکن است تحریکات معرف ( واژه مترادف ) یا کلمات ایجاد کننده حشو در پیام جملات ناتمام واج یا هجای آغازین کلمه هدف باشند
قافیه توصیف و گفتن طبقه ای که کلمه مورد نظر در آن جای می گیرد دارای تاثیر به مراتب کمتری هستند
مطالب خشک و بی روح تاثیری ندارند باید از مطالبی استفاده کرد که نشان دهنده واقعیت ( مانند آنچه انسان در جهان واقعی با آنها روبرو می شود ) باشند
ما باید از محتوای پوچ و غیر منطقی اجتناب کرده به جای آن از عقاید جملات و ساختارهایی استفاده کنیم که به بیمار اجازه می دهند از آگاهیش نسبت به جهان خارج برای پاسخ دادن مناسب استفاده کند .
پیچیدگی نحوی و معنایی در آفازی
بررسیهای انجام شده نشان می دهند که بیماران آفازیک از واژگان متداول بیش از واژگان کم بسامد ( واژگانی که در زبان کمتر به کار می روند ) استفاده می کنند
و جملات آنها از جملات افراد غیر آفازیک ساده تر است
به همین صورت در زمینه درک نیز پاسخ آنها به پیچیدگی نحوی و معنایی با یکدیگر یکسان نمی باشد
پیچیدگی نحوی در آفازی
در ابتدا تاثیر پیچیدگی نحوی آنچه بیمار می شنود و یا می خواند را بر روی عملکرد در نظر می گیریم
تحقیقات انجام شده نشان می دهند همانطور که پیچیدگی نحوی جملات افزایش می یابد پاسخ بیماران آفازیک به جملات هم از نظر کفایت و هم از لحاظ سرعت درک دچار اشکال می گردد
درک بینایی جملات خبری مثبت و معلوم ( مانند : من به گربه غذا دادم )
سریعتر و صحیح تر از جملات مجهول ( مانند : گربه به وسیله من غذا داده شد )
و منفی ( مانند : من به گربه غذا ندادم )
یا مجهول منفی ( مانند : گربه به وسیله من غذا داده نشد ) می باشد
چووان و کانتر ۱۹۷۱ این یافته را با تحقیق برروی تاثیر سطوح مختلف طول جمله مشکل بودن واژگانی و پیچیدگی نحوی جمله بر روی پاسخ ۲۷بیمار آفازیک مورد تایید قرار دادند
آنها متوجه شدند پیچیدگی نحوی جمله پاسخ بیماران را بیش از موارد افزایش طول و مشکل بودن واژگانی جمله تحت تاثیر قرار می دهد ( هر چه پیچیدگی نحوی بیشتر شود مشکل بیماران نیز به همان نسبت افزایش می یابد .)
لاسکی و همکارانش ۱۹۷۶ در تحقیقی بر روی ۱۵ بیمار آفازیک به این نتیجه رسیدند که درک شنیداری جملات مثبت معلوم بهتر از جملات منفی است
همچنین بیماران جملات مثبت مجهول را بهتر از جملات منفی معلوم درک می کنند
وایدنر ولاسکی ۱۹۷۶ در یک مطالعه دیگر پاسخ ۲۰ بیمار آفازیک را بوسیله سوالات بله –خیر انجام دستورات گفته شده و تکرار جملاتی که به تدریج طول آنها افزایش می یافت مورد ارزیابی قرار دادند
نتایج این بررسی نشان داد که هر چه پیچیدگی گرامری جمله افزایش می یابد خطاهای بیماران آفازیک نیز بیشتر می شود .
در زمینه ارزیابی تاثیر پیچیدگی نحوی بر عملکرد بیانی بیماران درمانگر می تواند
از پرسیدن سوالاتی در مورد خود بیمار یک تصویر یک پاراگراف خوانده شده که تنها به پاسخ بله –خیر نیاز دارد اکتفا کند
(آیا شما کراوات زده اید ؟)
( آیا می توانید با کبریت آتش روشن کنید ؟)
همچنین می توان از سوالاتی که نیاز به فرمول سازی و بیان یک ایده توسط بیمار دارند استفاده کرد
( بینایی شما چطور است ؟ کجا متولد شده اید ؟)
همه مطالعات در مورد نتیجه این سوال توافق دارند : بیماران به سوالات بله –خیر نسبت به سوالاتی که نیاز به ارائه اطلاعات توسط بیمار دارند
( بیمار برای پاسخ به آنها باید فرمول سازی کند ) حتی اگر هر دو نوع سوال مربوط به یک زمینه باشند بهتر پاسخ می دهند .
پیچیدگی معنایی در آفازی
به منظور بررسی پیچیدگی معنایی در ابتدا بسامد و و قوع واژگان را در نظر می گیریم
شول و همکارانش ۱۹۶۱ ارتباط بین درک شنیداری و بسامد وقوع واژگان را در ۴۸ بیمار بررسی کردند
واژگان به ۴ گروه ( براساس بسامد وقوع در زبان ) تقسیم شدند
نتایج بدست آمده نشان داد که هر چه بسامد وقوع یک واژه کاهش یابد ( افراد از آن واژه کمتر استفاده می کنند )
مشکلات درکی بیماران افزایش پیدا می کند بدون توجه به شدت آفازی درک واژگان متداول برای بیمار آسانتر از واژگان کم بسامد است .
بریکر و همکارانش ۱۹۶۴ از یک آزمون هجی لغات برای بدست آوردن اطلاعات بیشتری در مورد اثرات متغیرهای معنایی استفاده کردند
نتایج بدست آمده نشان داد که طول کلمه و بسامد وقوع آن متغیر های مهمی در عملکرد بیماران هستند
به این معنی که هر چه بسامد وقوع یک لغت کاهش می یابد
و طول آن افزایش پیدا می کند اشکال در عملکرد بیماران آفازیک به همان نسبت بیشتر می شود
استگل ۱۹۵۹ نیز در بررسی بر روی ۳۱ بیمار آفازیک و در آزمون بلند خواندن متوجه شد
که میزان خطاهای بیماران بر روی صفات بیش از اسامی و افعال است
و هر چه کلمه طولانی تر و انتزاعی تر باشد بیماران در بیان آن دچار مشکلات بیشتری می شوند
نول و هوپز متوجه شدند بیماران در هجی واحدهای غیر هدفمند مانند: اما ،برای ،و ،تا ، خودشان و آیا ، نسبت به اسامی افعال و کلمات توصیفی مشکل بیشتری دارند.
به طور خلاصه به منظور تسهیل درک و رسیدن به بهترین عملکرد بیانی در بیمار باید از کلمات پر بسامد ( کلمات متداول و نه مشکل ) یا کلمات دارای قدرت ارتباطی زیاد استفاده کرد
و از کلمات بسیار انتزاعی و غیر هدفمند اجتناب نمود جملات آموزشی که برای تمرین انتخاب می شوند
باید از نظر نحوی ساده ( شامل گشتارهای چند گانه نباشند ) بوده و ضمن اشاره مستقیم به نکته مورد نظر به صورت گسترده ( نه فشرده از نظر نحوی ) مورد استفاده قرار گیرند .
اجتناب از بار زیاد اطلاعاتی در آفازی
به نظر می رسد میزان اطلاعاتی که در یک زمان به بیماران ارائه می شود
بر روی عملکرد درکی آنان تاثیر بسیاری داشته باشد
بعضی از بررسیهای انجام شده این حقیقت را تایید می کنند
که افزایش طول محرکها عملکرد بیماران آفازیک را به طور فزاینده ای دچار اشکال می سازند
بعضی از مطالعاتی که در این بخش در زمینه پیچیدگی نحوی و معنایی محرکها ی ذکر شد نشان دهنده بار زیاد اطلاعاتی نیز می باشند
چووان و کانتر ۱۹۷۱ در تحقیقی پیرامون این مسئله ( افزایش طول محرکها ) به این نتیجه رسیدند که طول جمله دارای تاثیری منفی بر عملکرد بیماران آفازیک می باشد
گر چه این تاثیر نسبت به پیچیدگی نحوی کمتر است .
علاوه بر این مطالعات که پردازش جملاتی با طول فزاینده ( طول آنها به تدریج افزایش می یافت ) را مورد بررسی قرار داد
مطالعات دیگری نیز در زمینه پردازش عناوین چندگانه متوالی انجام گرفت
اسوینی و تیلور ۱۹۷۱ در یک بررسی در همین زمینه به این نتیجه رسیدند که عملکرد حافظه بیماران آفازیک کندتر از افراد عادی است و از نظر کمی ( تعداد عناوینی که در حافظه آنان جای می گیرد ) نیز با افراد دیگر متفاوتند
محققین دیگر نیز به این نتیجه رسیدند که زمان عمل یعنی سرعتی که در آن اطلاعات در حافظه کوتاه مدت ثبت می شود در بیماران آفازیک کمتر از افراد عادی است .
حال این سوال مطرح می شود که آیا بیماران آفازیک دارای نقص در ظرفیت حافظه کوتاه مدت شنیداری کلامی هستند یا نقص آنها در حفظ توالی عناوین ارائه شده به آنهاست یا هر دو ؟
در بررسی که توسط آلبرت ۱۹۷۶ در این زمینه انجام گرفت
مشخص شد هر دو نوع مشکل در بیماران آفازیک وجود دارد
آلبرت می گوید : وقتی بار اطلاعاتی کم است حذف ( نقص در ظرفیت ) به عنوان مشکل اصلی حافظه بیماران آفازیک خودنمایی می کند
و در هنگام بار زیاد اطلاعاتی اشکال حافظه در توالی ( ردیف ) صحیح به عنوان یک عامل مهم خود را نشان می دهد.
فیلبی و همکارانش تاثیر طول واژه (۸و۶و۴ حرفی ) بسامد آن و تشابه بین واژگان ( بر اساس تعداد حروفی که واژگان بطور معمول داشتند ) را در ۱۰ بیمار آفازیک و ۱۰ فرد بهنجار مورد مطالعه قرار دادند
نتیجه این بررسی نشان داد که علیرغم شدید بودن اختلال بعضی از بیماران دو گروه از نظر تعداد خطاها با هم فرقی ندارند
گر چه از نظر تاخیر در زمان پاسخ تفاوت زیادی بین دو گروه وجود داشت
بیماران آفازیک به زمان بیشتری برای پاسخ نیاز داشتند هر چه واژه افزایش می یافت
مدت زمان لازم برای پاسخ نیز بیشتر می شد .
یک گروه از بیماران آفازیک که توسط اسکلی و رالنیک و هوپز ۱۹۶۹ مورد مصاحبه قرار گرفتند
در مورد طول جملات گفتار دیگران نظراتی بیان کرده اند آنها گفته اند :
( اگر شما جمله طولانی بگویید من ابتدای آن را فراموش می کنم )
یا ( من آن مرد جوان را دوست دارم او بادهوش است افراد با هوش هر چیزی را در جملات کوتاه می گویند من می توانم آنها را درک کنم )
همچنین بیماران اسکلی ۱۹۷۵ از دیگران می خواستند سوالات خیلی زیاد را یکباره مطرح نکنند .
به طور خلاصه ما باید تعداد واحدهای اطلاعاتی که به بیماران آفازیک ارائه می دهیم
را بوسیله کنترل طول جمله طول کلمه و کاهش تعداد واحدهایی که در یک توالی مطرح می کنیم محدود نماییم به عبارت دیگر بار زیاد اطلاعاتی را حذف کنیم
انتخاب چگونگی ( کیفیت ) ورودی در آفازی:
اگر ما از یک جنبه متناوب برای عملکرد آسیب دیده بیماران استفاده کنیم آیا می توانیم انتظار درک و بیان بهتری را در آنان داشته باشیم ؟
( مقصود ما استفاده از شیوه رفع مانع که در آن برای درمان عملکرد یک مسیر حسی از مسیرهای دیگر حسی استفاده می شود نیست)
تحقیق انجام شده در این زمینه نشان می دهد که به طور کلی نحوه ( چگونگی ) ارائه محرک تاثیر مهمی بر عملکرد بیماران آفازیک ندارد
گودگلاس و همکارانش ۱۹۶۸ عملکرد ۲۷ بیمار آفازیک را در
نامگذاری بینایی اشیا ( نامیدن اشیا پس از دیدن آنها )
نامگذاری لمسی نامگذاری شنیداری ( اشیا بوسیله صدای مشخصه شان نامگذاری می شوند )
و نامگذاری بویایی ( نامگذاری اشیا به هنگام ارائه بوهای مشخصه آنها به بیمار ) با یکدیگر مورد مقایسه قرار دادند
این بررسی هیچ تفاوت مهمی را در عملکرد نامگذاری بیماران در حالات مختلف نشان نداد.
در آزمایشی دیگر دیگر گاردنر و همکارانش ۱۹۷۵ توانایی نسبی بیماران آفازیک در یافتن خطای جملات خوانده شده و شنیده شده
( بیمار خودش جمله را می خواند – درمانگر جمله را برای بیمار خوانده و بیمار صرفا گوش می کرد ) را مورد بررسی قرار دادند
برای تحریک شنیداری و بینایی این بیماران ( ۳۱ بیمار آفازیک و ۲۰ نفر سالم ) ۱۰۰ جفت جمله ( از هر جفت یکی درست و دیگری نادرست ) مورد استفاده قرار گرفت
نیمی از این جفت جملات دارای اشتباه نحوی و باقیمانده دارای اشتباه معنایی بودند
در ارزیابی خواندن بیمار باید مشخص می کرد که آیا جمله ای که خوانده درست بوده یا نادرست و در صورت نادرست بودن روی قسمت نادرست خط می کشید
در جمله ای که برای خوانده می شد بیمار می بیست به یکی از دستهای آزمایشگر ( یکی نشانه صحیح و دیگری نشانه نادرست ) اشاره کند
نتایج بدست آمده از این بررسی نشان دهنده هیچگونه تفاوتی در عملکرد دو گروه که قابل استناد به نوع محرک مورد استفاده باشد نبود
همه بیماران تحت شرایط تحریکی بینایی و شنیداری کاملا یکسان عمل کردند.
با توجه به تعریف آفازی به عنوان یک اختلال چند وجهی ( چند کیفیتی ) تعجب آور نیست که در بررسی این بیماران نتایجی این چنین حاصل گردد
باید توجه داشته باشیم که مقصود این نیست که از تفاوتهای فردی بیماران آفازیک در جنبه های مختلف چشم پوشی کنیم
بررسیها ممکن است نشان دهند که در یک بیمار خاص عملکرد یک مسیر درکی یا بیانی بهتر از دیگر مسیرهاست
پس عاقلانه است که روی صحت این جنبه ( سالم بودن آن ) سرمایه گذاری کنیم ( به منظور بهبودی بیمار در آن خصوص به تمرین بپردازیم )
سوال بعدی این است که آیا تحریک همزمان بیش از یک جنبه نسبت به تحریک تنها یک جنبه سبب کمک بیشتری به بیماران می شود یا خیر ؟
بررسی گاردنر و بروک شایر ۱۹۷۶ در تحریک شنیداری بینایی و شنیداری بینایی ( توام ) بیماران نشان داد
که هر یک از این شیوه ها از نظر تاثیر بر بیماران با هم متفاوتند
و تحریک چند جنبه ای ( چند حسی ) الزاما بهترین روش تحریکی برای همه بیماران نیست گر چه می تواند برای بعضی از آنها مفید باشد
ثانیا به نظر می رسد تناوب استفاده از تحریک یک حس و تحریک ترکیبی ( توام ) بتواند سبب پیشرفت عملکرد بیماران در یک یا هر دو جنبه حس تحریک شده بشود
خانم اسمیت پیتر ۱۹۷۶ با تجربه ای که بر روی یکی از بیماران آفازیش بدست آورد علاقمند شد که تاثیر بویایی بر پاسخ بیماران آفازیک را مورد مطالعه قرار دهد
بیمار او نسبت به تحریک معمول هیچ گفتاری از خود نشان نمی داد
ولی یک روز که اسمیت پیتر عطری را نزدیک بینی بیمار گرفت
او بلافاصله چند بار واژه را تکرار کرد پس از آن بیمار توانست مواد دیگری را با استفاده از حس بویایی خود نام ببرد
متعاقب این مسئله اسمیت پیتر به بررسی خود در زمینه تاثیر حس و بویایی بر توانایی به خاطر آوردن کلمات در یک گروه ۳۰ نفری از بیماران آفازیک و با استفاده از ۱۴ ماده معطر ادامه داد .
او در این مطالعه هم از تحریک یک حس و هم تحریک چند حس استفاده کرد
مثل دیدن ماده و نام بردن ماده – خواندن یک واژه چاپی ( نام ماده ) و تطابق آن با یک ماده شنیدن یک واژه ( نام ماده ) تکرار آن و اشاره به آن ماده – عدم استفاده از این شیوه ها و خواستن از بیمار که تا حد امکان برای به خاطر آوردن نام ماده معطر از حافظه اش کمک بگیرد
بو کردن ماده نام بردن آن وپیدا کردن ماده بو شده ( از بین مواد دیگر ) – دیدن و بوئیدن همزمان ماده و سپس نام بردن آن – بوئیدن چند ماده و گفتن اینکه کدام به ماده مورد نظر ( که قبلا نام آن برای بیمار گفته شده بود ) تعلق دارد
نتایج بدست آمده از این بررسی نشان داد که تحریک بویایی ( صرفا بویایی ) آنقدر که استفاده از آن توام با حس بینایی ( بویایی و بینایی ) و شنوایی ( بویایی و شنوایی ) بر عملکرد بیماران موثر است
نتیجه بخش نیست و بیماران در مواقع استفاده از حس بویایی همراه با حواس دیگر عملکرد بهتری را از خود نشان می دهند
خانم اسمیت پیتر نتیجه گرفت که حس بویایی می تواند برای تحریک زبانی بعضی از بیماران آفازیک بزرگسال به کار گرفته شود.
و به نظر می رسد موادی که حس بویایی انسان را بیشتر تحریک می کنند (آب نبات نعنایی –لیمو –پیاز – قهوه –عطر ) برای عملکرد بیماران موثر تر باشند
بیوکل و همکارانش ۱۹۸۰ پاسخ بیماران آفازیک شدید نسبت به تحریک کلامی پانتومیم و روش ترکیبی ( کلامی –پانتومیم ) را با هم مقایسه کردند
نتایج بدست آمده نشان داد که در بعضیث از بیماران آفازیک روش ترکیبی ( کلامی – پانتومیم ) سبب تسهیل عملکرد آنان می شود
در حالیکه در بعضی دیگر از بیماران تفاوتی جزیی بین روشهای ترکیبی و مجزا ( کلامی یا پانتومیم ) وجود دارد .
پس به طور خلاصه می توانیم انتظار داشته باشیم که بیماران آفازیک در همه جنبه ها ( شنوایی – بینایی و….) دچار اشکال باشند
ماهیت آفازی چنین است اما بررسیها ممکن است در مورد یک بیمار خاص نشان دهند که یکی از مسیر های وروردی یا خروجی نسبتا سالم تر از مسیرهای دیگر است
پس تلاش ما باید این باشد که آن مسیر را مشخص نماییم
ترکیبی از دو مسیر ورودی ( شنیداری به علاوه بینایی – بویایی به علاوه بینایی یا شنیداری – شنیداری به علاوه اشاره )
ممکن است عملکرد درکی و بیانی بعضی از بیماران را بهبود بخشد
ارزشمند است که ما بر روی مفید بودن تاثیر استفاده از تحریک چند جنبه ای بر پاسخ بیماران آفازیک تحقیق نماییم .
تغییراتی در ابعاد زمان
در هنگام درمان بیماران آفازیک در می یابیم که آنان برای پاسخ دادن مناسب به دقت بیشتری نیاز دارند
بیمارانی که رالنیک و هوپز ۱۹۶۹ با آنان مصاحبه کردند
بر این نکته که دیگران باید با آنان آهسته تر صحبت کنند
تاکید داشتند یکی از آنها شکایت می کرد که زمان آنقدر سریع می گذرد که من نمی فهمم منظور شما چیست .
بیماران اسکلی ۱۹۷۵ فکر می کردند که اگر دیگران آهسته تر صحبت کنند آنها ( بیماران ) بهتر متوجه خواهند شد زمان را می توان به چند طریق برای این بیماران تغییر داد:
سرعت ارائه ورودی گفتاری یا محرکهای بینایی تغییر داده شوند
در هنگام ارائه محرکهای شنیداری مکان و مدت مکثها تغییر داده شوند
ایجاد یک تاخیر برای پاسخ بیمار یعنی بین تمام شدن ورودی و شروع پاسخ بیمار زمان مشخصی را در نظر بگیریم .
سرعت ارائه محرک در آفازی
ابین و ادواردر ۱۹۶۷ ۲۴ بیمار آفازیک را در زمینه تشخیص صداهای گفتاری مورد ارزیابی قرار دادند ۲۵ جفت هجا در دو حالت :
۱- بدون هیچ تاخیری بین دو هجا ( دو هجا مر بوط به جفت هجاهای تحریکی
۲- با تاخیر ۲۰۰ میلی ثانیه بین آنها برای بیماران خوانده شد بیماران باید قضاوت می کردند که آیا ۲ هجای گفته شده یکسانند یا خیر ؟
نتایج بدست آمده نشان داد میزان پاسخهای صحیح بیماران ( بیشتر در مورد بعضی از بیماران ) همراه با افزایش زمان وقفه بین ارائه دو هجا افزایش می یابد ( این نتیجه در مورد بعضی بیماران بارزتر از بقیه بود )
بی یر ۱۹۷۴ در مطالعه ای بر روی یک بیمار مبتلا به کری لغت پی برد که وقتی سرعت ارائه به یک سوم میزان طبیعی و یا کمتر کاهش می یابد درک جمله و توانایی تکرار به طور قابل ملاحظه ای افزایش پیدا می کند
وقتی ارقام با وقفه های ۳ ثانیه ای ارائه می شدند
در مقایسه با وقفه های ۱ ثانیه ای افزایش مشخص تری در عملکرد بیماران مشاهده می شد
همچنین مشخص شد درک بیمار در سرعت ارائه ۴۵ کلمه در دقیقه بهتر از سرعت ارائه ۱۵۰ کلمه در دقیقه می باشد .
سر مارک ومورینز ۱۹۷۶ عملکرد پنج گروه یعنی :
بیماران آفازیک بیماران الکلیک کورساکف بیماران متلا به آسیب نیمکره غیر غالب بماران الکلیک و گروه کنترل را در زمینه شناخت کلمات بایکدیگر مقایسه کردند و پی بردند که در سرعت طبیعی عملکرد بیماران آفازیک پایین تر از چهار گروه دیگر است
آنها همچنین متذکر شدند وقتی سرعت ارائه محرک کاهش می یابد
بیماران آفازیک پیشرفت قابل ملاحظه ای را در عملکرد خود نشان می دهند در حالیکه سطح عملکرد گروههای دیگر تغیری نمی کند .
شیهان و همکارانش ۱۹۷۳ پاسخهای داده شده توسط ۳۰ بیمار آفازیک به ۱۴ نوع مختلف از سوالات آزمونهای زبانی را در ۳ موقعیت مختلف بررسی کردند:
۱- وقفه های ۱۵۰ میلی ثانه ای بین هر جفت واج کلمات ایجاد شده بود
۲- همان زمان (قبلی ) در مجموع در بین کلمات گنجانده شده بود بنابراین تولید گفتار کندتر بود
۳- سرعت گفتاری طبیعی
نتایج بدست آمده نشان داد که کاربرد این شیوه تنها در پیشرفت عملکرد بیماران جوانتر ( آنهایی که زیر ۵۰ سال سن داشتند ) درست است و این پیشرفت در وضعیت اول ( که در آن تاخیر ها در بین هر جفت واج ایجاد شده بود ) مشاهده گردید
محققین معتقد بودند که در این وضعیت بیمار توالی صحیحی از واجها را می شنود و این خود به درک بهتر بیمار از کلمات کمک می کند
این سوال مطرح است که مدت زمان ارائه این محرک های بینایی و وقفه هایی که می توان بین ارائه آنها ایجاد کرد تا چه اندازه مهم می باشد ؟
بروک شایر ۱۹۷۱ در این زمینه به انجام دو بررسی بر روی ۶ بیمار آفازیک پرداخت
و از آنها خواست تصاویر ارائه شده را نام ببرند
و یا کلمات روی صفحه را بخوانند در یک بررسی محرکها به مدت ۳-۵-۱۰و ۳۰ ثانیه ارائه می شدند
و زمان وقفه بین هر دو مورد ارائه شده توسط خود بیماران مشخص می شد
او در نتیجه این بررسی پی برد که افزایش زمان ارائه محرکها سبب پیشرفت نامگذاری بیماران می شود
و شرایط تعیین شده توسط خود بیماران ( زمان وقفه بین هر دو مورد ارائه شده ) در بر دارنده بهترین نتایج برای آنان است
از آنجایی که بروک شایر پیشرفت سریعی را در عملکرد بیماران بین زمان ارائه ۳تا ۵ ثانیه مشاهده کرد
و بازدهی بدست آمده از ۵ تا ۳۰ ثانیه کمتر از آن بود نتیجه گرفت که زمان ارائه ۵ ثانیه بهترین مدت ارائه برای بیماران است
در بررسی دوم همه محرکها به مدت ۳ ثانیه ارائه شدند ولی وقفه های بین آنها ۰-۳-۵-۱۰یا ۳۰ ثانیه بود
نتایج بدست آمده نشان داد در ارائه وقفه های ۰-۳-۵و۱۰ ثانیه تفاوت کمی در عملکرد بیماران وجود دارد
در حالیکه زمان وقفه ۳۰ ثانیه عملکرد بیماران را به گونه ای معنی دار افزایش می دهد
به طور کلی می توان گفت تاثیر افزایش زمان وقفه بین ارائه محرکها بر عملکرد بیماران بسیار کمتر از تاثیر افزایش زمان محرکها می باشد .
بروک شایر در دو آزمایش دیگر متوجه شد که بیماران در شرایط ارائه محرک برای فقط ۱۰ و ۳۰ ثانیه بهتر از وقتی عمل می کنند که زمانهای ۳و۵ ثانیه هم وجود داشته باشد
این مسئله مشخص شد که ارائه کوتاه مدت تنش را افزایش می دهد و این خود عملکرد بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد
این مداخله تنها محدود به ارائه کوتاه مدت نیست بلکه در مورد شرایط ارائه طولانی تر هم صدق می کند .
تاثیر وقفه در داخل جملات در آفازی
دومین روشی که می توانیم بوسیله آن زمان را تغییر دهیم استفاده از مکث در داخل جمله است
لاسکی و همکارانش ۱۹۷۶ تاثیر هر دو جنبه : وقفه داخلی و سرعت را مورد مطالعه قرار دادند
آنها به ۱۵ بیمار آفازیک جملاتی را در ۴ وضعیت ارائه دادند :
۱-۱۵۰ کلمه در دقیقه با وقفه های ۱ ثانیه ای بین عبارت
۲-۱۵۰ کلمه در دقیقه بدون وقفه
۳-۱۲۰کلمه در دقیقه با وقفه های ۱ ثانیه بین عبارت
۴-۱۲۰کلمه در دقیقه بدون مکث .
وقفه ها بین ساختار های اصلی جملات مانند فعل فاعل ومفعول اعمال می شدند
نتایج بدست آمده نشان داد وقتی سرعت کمتر از حالت طبیعی است در ک بیمار از محرکها بهتر می شود
اجاد مکث های بین عبارات در جملاتی که با سرعت آهسته بیان می شوند نیز سبب افزایش درک بیمار ان می گردد
پس می توان نتیجه گرفت استفاده توام از هر دو شرایط ( سرعت آهسته و ایجاد مکثهای بین عبارت ) موجب بیشترین پیشرفت در عملکرد بیماران می شود
توصیه این محققین به درمانگران این است که محرکها را با سرعت کم ارائه کرده و از وقفه در بخشهای مهم ( اصلی ) جمله استفاده کنند
مطالعات دیگر نشان دادند که مکثها وقتی موثرند که زنجیرهایی از ۳ یا تعداد بیشتری از واحدهای اطلاعاتی را به زنجیرهایی از دو و یا کمتر از واحدهای اطلاعاتی بشکنند
( مکثهایی که زنجیرهای متشکل از ۳ یا بیشتر از واحدهای اطلاعاتی را تغییر نمی دهند کمک کننده نیستند )
تاخیر در پاسخ بیمار آفازی
در مطالعه ای که در این زمینه توسط دی رنزی و همکارانش ۱۹۷۸ انجام شد.
عملکرد ۱۵ بیمار آفازیک خفیف تا متوسط ۱۵ بیمار آسیب دیده مغزی غیر آفازیک و ۱۵ فرد بهنجار در انجام دستورات سه بخشی در سه وضعیت مورد بررسی قرار گرفت :
۱- بدون تاخیر ۲- تاخیر ۲۰ ثانیه ای که با هیچ چیزی پر نشده بود ( سکوت ) ۳- تاخیر ۲۰ ثانیه ای که با شمارش معکوس (دشمارش بیمار ) پر شده بود.
نتایج نشان داده که بیماران آفازیک در وضعیت اول هیچ تفاوتی با دیگر گروهها ندارند.
وضعیت دوم نیز هیچ کاهشی را در عملکرد سه گروه نشان نداد اما در وضعیت سوم کاهشی در عملکرد همه گروهها مشاهده گردید.
ولی میزان این فراموشی در بیماران آفازیک حتی زمانیکه آسیب درک شنیداری آنها تصحیح گردیده بود.
بیش از سایر گروهها بود این محققین در آزمایشی دیگر با ۱۵ بیمار آفازیک یک وقفه ۴ ثانیه ای را قبل از شروع شمارش بیمار ایجاد کردند تا بدین وسیله مطمئن شوند که بیماران دقت داشته اند تا عملکرد تحلیل زبانی را کامل کنند.
این وقفه تاثیری در عملکرد بیماران نداشت
این یافته های مهم نشان می دهند که آسیب عملکرد حافظه در بیماران آفازیک هیچ ارتباطی با پردازش ناقص اطلاعات و یا بار زیاد اطلاعاتی در مخزن حافظه شنیداری آنها ندارد.
بلکه این بیماران آشکارا عمل کد بندی را در حافظه خود به شکل ضعیفی انجام می دهند .
طوری که ارائه عوامل حواس پرت کن سبب آسیب قابل ملاحظه عملکرد آنها خواهد شد .
به طور خلاصه می توانیم درک شنیداری و کنش زبانی (بیان ) بیماران را با کند کردن سرعت کلی ارائه محرک ،کاهش سرعت تولید واج توسط کلمات کشیده شده و مکث در قسمتهای اصلی (مهم) جمله به منظور کاهش تعداد واحدهای اطلاعاتی که بیمار باید در یک زمان درک کند افزایش دهیم
در هنگام ارائه محرکهای بینایی باید زمان ارائه را حداقل به ۵ ثانیه افزایش داده و وقفه های بین ارائه دو محرک را افزایش دهیم
وادار کردن بیمار به اینکه پاسخش را به تاخیر بیندازد عملکرد او را مختل کرده و ارائه هر نوع عامل حواس پرت کن مطمئنا این روند را بدتر خواهد کرد
اما در بعضی از تمرینها نه آنهایی که در درجه اول عملکرد حافظه کوتا مدت را تحت فشار قرار می دهند
فرصت برای زمان پردازش بیشتر احتمالا مفید خواهد بود
بطور کلی باید میانگین زمانی بیشتری را هم برای پردازش و پاسخ بینایی و هم برای پردازش و پاسخ شنیداری اختصاص دهیم
تنظیم ( جدول بندی ) ارائه محرکها
برخی از مطالعات انجام شده در زمینه درمان به بررسی نحوه برنامه ریزی در مانی و چگونگی ارائه محرکها در طی جلسات در مانی پرداخته اند
بیشتر درمانگران با توجه به تجربیات خود خاطر نشان می سازند که هر چه درمان فشرده تر باشد سبب پیشرفت بیشتری در عملکرد بیماران می گردد
پیزامیگ لیو و رابرتز ۱۹۶۷ بیمارانشان را به دو گروه تقسیم کردند و با یک گروه به صورت روزانه و با گروه دوم در روزهای متفاوت به تمرین پرداختند
نتایج بدست آمده از دو گروه نشان دهنده پیشرفت سریعتری برای گروه دارای برنامه مستمر روزانه نسبت به گروه دیگر بود
بنظر می رسد درمان فشرده نسبت به درمان پراکنده نتایج بهتری را در بر داشته باشد .
تکرار در آفازی
خانم شول و همکارانش ۱۹۶۴ استفاده از محرک حسی تکراری را توصیه می کردند
او می گوید : بارها و بارها دیده ایم بیماران آفازیکی که وقتی کلمه ای یک بار برای آنها گفته می شود گیج و سر در گم می شوند ولی وقتی همان کلمه چهار یا پنج بار برای آنها تکرار می شود به خوبی آن را درک می کنند ….
بیماری که می توانست ۲۴ ساعت بعد از ارائه از ۲۰ تصوصری که هر کدام ۱۰ بار برایش تکرار شده بود
۵ یا ۶ تصویر را بخاطر بیاورد توانست در تکرار ۲۰ مرتبه ای روز بعد تقریبا تمام مجموعه تصاویر را بخاطر بیاورد
تحقیق انجام شده توسط ویگل – کرامپ ۱۹۷۳ تاییدی بر توصیه خانم شول و همکارانش می باشد
هر یک از ۱۵۰ کلمه آزمایشی با ۴ بیمار آفازیک مورد مطالعه به ۳ شیوه : ۱۰ مرتبه جدا ۵ مرتبه در قالب جملات ساده و سپس مجددا ۱۰ مرتبه جدا مورد تمرین قرار گرفتند
کلمات غالبا کلمات متدوال بوده و جملات مورد استفاده جملاتی کوتاه بودند که با سرعتی آهسته بیان می شدند
به دنبال این شیوه تحریکی شناخت بیماران از تصاویر مورد ارزیابی قرار گرفت
برای کمک به بیماران در پاسخ دادن روشهای مکمل ( اشارات –کلمات مرتبط – مترادفها – عبارات شامل آن کلمه – ارائه واج ابتدای کلمه ) نیز مورد استفاده قرار گرفت
کلا ۱۸ برنامه درمانی ۱ ساعته ۲ یا ۳ بار در هفته انجام شد پس از ۶ جلسه نمره بیماران از ۰ به ۶۱ در صد ( پاسخ صحیح ) پس از ۶ جلسه دیگر ( کلا ۱۲ جلسه ) به ۷۴ درصد و پس از ۱۸ جلسه به ۸۴ درصد افزایش یافته بود
پیرو این شیوه تمرینی تاخیر در زمان پاسخ نیز کاهش یافت محققین پیشرفت بیماران را نه تنها در کلمات و مقولات تمرین شده بلکه در مقولات تمرین نشده نیز گزارش کردند
این تعمیم نشان می دهد که درمان یک مکانیزم برای پیشرفت روند بازیافت کلمات بوده و به منظور آموزش واژگان زبانی و به حافظه سپردن آنها برنامه ریزی نمی شود .
در آزمایشی دیگر هلمیک و ویپ لنگر ۱۹۷۵ در درمان یک بیمار درمان با استفاده از شیوه تکرار محرک را به روشی متفاوت انجام دادند
در روزهای فرد ۱۵ کلمه در شرایط تحریک ماکزیمم ( استفاده از ۲۴ تحریک متوالی ) و در روزهای زوج ۱۵ کلمه دیگر در شرایط تحریک مینیمم ( استفاده از ۶ تحریک متوالی ) مورد آموزش قرار می گرفت
نتایج هیچ تفاوتی را بین شرایط تحریکی ماکزیمم و مینیمم در پیشرفت این بیمار نشان نداد و هر دو باعث پیشرفت در عملکرد نامگذاری بیمار شده بودند
همچنین تعمیم به کلماتی که تمرینی در مورد آنها انجام نشده بود گزارش شد
آنها نتیجه گرفتند که افزایش تکرار محرکها مهارت نامگذاری بیماران را افزایش نمی دهد
بلکه کاربرد برنامه تحریکی سیستماتیک است که سبب پیشرفت د مهارتها نامگذاری بیماران می گردد.
توالی تکالیف در آفازی
بروک شایر و انگمن ۱۹۷۰تشخیص بینایی را ه ۱۰ بیمار آفازیک آموزش دادند و نتیجه گرفتند که شیوه ارائه محرم به بیماران باید از ساده به پیچیده تغییر کند
همچنین آنها توصیه می کنند که در ابتدای درمان تنها از یک محرک برای تحرک بیماران استفاده شود
پس از موفقیت بیمار در این مرحله می توان از دو یا تعداد بیشتری محرک استفاده نمود
آنها معتقدند که کاربرد این شیوه تعداد مراحل مورد نیاز برای آموزش را کاهش می دهد.
مطالعه بروک شایر ۱۹۷۲ اطلاعات بیشتری در مورد ترتیب مشکل بودن محرکها در اختیار ما قرار می دهد
او از ۹ بیمار آفازیک خواست تصاویر اسامی ۳ هجایی و کمتر را نام ببرند
او قبل از آزمایش واژه های مشکل و آسان را برای هر بیمار مشخص کرد
و در هنگام آزمایش ارائه تصاویر را از مشکل به آسان و بالعکس تغییر داد
نتایج این بررسی نشان داد که ارائه تصاویر مشکل توانایی به خاطر آوردن تصاویر آسان را کاهش می دهد
و ارائه تصاویر آسان سبب افزایش توانایی بیماران در نامگذاری تصاویر مشکل خواهد شد
درهر دو وضعیت عملکرد بیماران بهتر یا بدتر از عملکرد ( بدست آمده توسط ) آنان در وضعیت قبل از آزمایش بود
بروک شایر نتیجه گرفت که ارائه تصاویر مشکل ( در ابتدا ) و شکست ناشی از آن توانایی بیماران را در نام بردن تصاویر آسان تحت تاثیر قرار خواهد داد
کاربرد بالینی این یافته این است که برنامه درمانی باید طوری طراحی شود که سبب افزایش میزان خطاهای بیمار نگردد .
انتخاب دایره واژگانی در آفازی
یک شیوه انتخاب دایره لغات که با استناد به بررسی کراسکی و آدمز ۱۹۶۹ بدست می آید
استفاده از مثلا ۱۰۰ تصویر برای نامگذای است که هر کدام دو بار به بیمار ارائه می شود
هر تصویری که بیمار بتواند در هر دوبار آنها را درست پاسخ دهد در گروه ۱ قرار گرفته
و در دایره واژگانی تمرینی جایی ندارند این واژگان می توانند بصورت دیگری تمرین شوند مثلا بصورت سوال روی چی می خوابی ؟
تصاویر ی نیز که بیمار در هر دو بار موفق به نام بردن آنها نشود
باز هم در دایره واژگانی قرار نمی گیرند و تمرین در مورد آنها تا آخرین مرحله تمرینات به تعویق می افتد
تصاویری که بیمار بتواند یکبار آنها را نام برده و یکبار در نام بردن آنها نا موفق باشد
بهترین عناوین برای انتخاب در دایره واژگانی هستند و برای تمرین با بیمار مناسب می باشند
انتظار می رود تمرین این عناوین سبب تعمیم عملکرد نامگذاری به عناوینی شود
که بیمار در هر دو بار در نامگذاری آنها نا موفق بوده است .
فقدان پیشرفت در آفازی
اگر پیشرفت یک بیمار در مرحله ای ( تمرینی ) متوقف شود چه باید کرد؟
بروک شایر ۱۹۶۸ در بررسی که بر روی عملکرد تشخیص بینایی ۹ بیمار آفازیک انجام داد پی برد که اگر ک بیمار در پاسخ به موارد ابتدایی نا توان بماند
ادامه تمرینات بدون ایجاد تغییر فاقد ارزش خواهد بود عملکرد بیماران در صورتی پیشرفت می کرد
که یا محرکهای تشخیصی تغییر می یافت و یا نتیجی که به عنوان پاسخ از بیمار خواسته می شد
مورد جرح و تعدیل قرار می گرفت در نتیجه باید گفت در کار بالینی وقتی بیمار در انجام تمرینات ساده ناتوان می ماند
درمانگران نباید به تمرینات ادامه دهند بلکه باید محرکهای تشخیصی یا پاسخها و یا هر دو را تغییر دهند
بروک شایر سپس هشدار می دهد که رفتار بیماران بیشتر تحت تاثیر تجارب ابتدایی آنها در جلسه درمانی قرار می گیرد
بنابراین نباید تمرینات را از موارد گفتاری و زبانی پیچیده و سطح بالا آغاز نماییم
زمان تقویت در آفازی
بروک شایر در این زمینه اظهار می دارد ایجاد وقفه های نسبتا کوتاه مدت بین پاسخها و نتایجشان دارای تاثیری منفی بر عملکرد بیماران آفازیک است
وقفه هایی که عملکرد افراد سالم ( غیر آفازیک ) را تحت تاثیر خود قرار نمی دهند
بطور خلاصه مزیت درمان فشرده نسبت به درمان غیر فشرده و پراکنده بر کسی پوشیده نیست
درمان باید با تکرار بیشتر موارد تحریکی همراه بوده و از موارد آسان به موارد پیچیده ادامه یابد
به این دلیل که شکستها عملکرد بعدی بیمار را مختل می کنند
درمان باید طوری طراحی شود که سبب افزایش موفقیت و کاهش شکست در بیمار گردد
همچنین تقویت پاسخهای صحیح نباید به تاخیر بیفتد
عوامل موقعیتی در آفازی
بعضی از بررسیها نشان می دهند که اگر ما خواستار افزایش عملکرد بیماران هستیم نباید از توجه به بعضی عوامل موقعیتی و محیطی غفلت کنیم
تاثیر خستگ بر عملکرد ارتباطی یک گروه ۱۶ نفری از بیماران آفازیک توسط مارشال و کینگ ۱۹۷۳ مورد مطالعه قرار گرفت آنها عملکرد بیماران را در دو موقعیت مورد مقایسه قرار دادند :
۱- هنگامی که ارزیابی گفتاری بعد از تمرینات فیزیو تراپی انجام می شد
۲- ارزیابی گفتار پس از یک دوره استراحت نتایج بدست آمده نشان دهنده تفاوت معنی داری در عملکرد بیماران در دو موقعیت ذکر شده بود
که این می توانست ناشی از تاثیر خستگی بر بیماران شد
تمرینات شفاهی و نوشتاری بیش از تمرینات تطابق تحت تاثیر قرار گرفته بود
این محققین نتیجه گرفتند که عاقلانه است برنامه درمانی برای ساعات به که بیماران از نظر فیزیکی در وضعیت بهتری بسر می برند برنامه ریزی شود
پس بطور خلاصه اطلاعات نشان می دهند که بیماران در همه موارد زبانی ( بیانی –درکی ) در طی ساعات اولیه روز وقتی که هنوز در نتیجه تمرینات دیگر و یا تلاش فیزیکی خسته نشده اند بیشترین کار آیی را از خود نشان می دهند .
محتوای درمان در آفازی:
قبلا به ارزش تمرین واژگان با استفاده از تکرار اشاره شد
بعضی از تحقیقات نیز نشان داده اند که این شیوه تحریکی با استفاده از واژگان و کاربرد آنها در قالب جملات منجر به پیشرفت عملکرد بیماران می شود
ولی بنظر می رسد انجام این تمرین ( نامگذاری ) با تصحیح فوری و بدون تمرین و تحریک عملکرد بیماران را بهبود نمی بخشد
تحقیق بروک شایر ۱۹۷۵ که بر روی ۱۰ بیمار انجام گرفت نشان دهنده این مسئله می باشد او به بیماران تعدادی تصویر نشان می داد و هر بار که آنان نمی توانستند نام آنها را ( تصاویر ) بگویند خودش نام آن تصویر را می گفت و بیمار تکرار می کرد
نتایج بدست آمده پیشرفتی جزیی را در نتیجه استفاده از این شیوه نشان داد و همچنین عملکرد بیماران روی واژگان تمرین نشده همانند واژگان تمرین شده بود
بروک شایر نتیجه گرفت که تصحیح فوری دارای اثری جزئی بر توانایی نامگذاری بیماران است و به عناوین تمرین نشده تعمیم پیدا نمی کند
بنابراین این شیوه روشی موثر برای رفع نقایص نامگذاری بیماران نیست
در تحقیق دیگری که توسط بلوم ۱۹۶۲ انجام شد ۴ موقعیت برای آموزش بیماران مورد استفاده قرار گرفت
این ۴ موقعیت به ترتیب عبارت بودند از : موقعیتهایی سلام و احوالپرسی پاسخ بله –خیر صرف غذا و استفاده از پول این موقعیتها دائما تکرار شده و پاسخهای مناسب بیماران مورد تقویت قرار می گرفت
او از آموزش اسامی خود داری کرد و به جای آن از واژگان مربوط به اعمال مانند بنشین استفاده نمود
و اعتقاد داشت تمرین واژگانی مانند ساعت ممکن است بی معنی باشد
در صورتیکه می توان به جای آن از مواردی مانند : به ساعتت نگاه کن و ساعتت کجاست ؟ برای تمرین استفاده کرد تمرین آن در محاوره می تواند مفید باشد
خانم بلوم می گوید : این شیوه در مورد بیماران آفازیک شدید بهترین نتایج را در بر دارد
خانم هات فیلد ۱۹۶۴ نیز در همین زمینه تجربه مشابهی را درمورد یکی از بیمارانش گزارش میکند
هرگاه بیمار جمله یا عبارتی را بیان می نمود او ان را یاداشت کرده واز ان به عنوان مدلی برای تمرین کپی کردن دوباره خوانی و پاسخ به سوالات استفاده میکرد
در حالیکه او پی برده بود واژگان یک واژه برای بیمار مشکل است با استفاده از این شیوه توانست سبب بر انگیختن گفتار زمینه ای قابل توجهی در بیمار گردد.
بنظر می رسد ارتباط گفتار درمانی با کار درمانی و دیگر فعالیتهای واقعی نیز بتواند موثر باشد
می توانیم این شرایط را با موقعیتی که فاقد انگیزش بوده و صرفا از بیمار خواسته می شود
به تصاویر اشیا ( بیمار هیچ نیاز فوری به آنها ندارد ) پاسخ دهد مقایسه کرده و به نتایج ان پی ببریم
و پمن در این مورد می گوید : بیماران را تشویق کنیم در مورد چیزهایی که به آنها علاقمند ند صحبت کنند
هنگامیکه بیمار مرتکب خطا می شود باید چه کنیم ؟ آیا باید خطاهای او را تصحیح تنماییم؟
خانم شول وهمکارانش ۱۹۶۴ در نتیجه بررسیهای خود پی بردند که تصحیح خطا میزان بروز آن را کاهش نخواهد داد موقعیتهایی وجود دارند که در آنها اشاره به خطاهای بیمار مفید است .
تیکوفسکی و رینو لدر ۱۹۶۳ می گویند : اگر بیمار موارد زیادی از خطاهای تکرار رانشان می دهد این مسئله باید مورد توجه قرار گرفته و از وقوع آن جلوگیری شود
اگر این مسئله مورد توجه قرار نگیرد بیماران بر آن تاکید خواهند داشت این محققین معتقدند که تصحیح تکرار یا حداقل اشاره به آن به بیمار آفازیک فرصت می دهد که تکرار را کاهش داده و به سرعت خطاهای دیگری را نیز پیش بینی نماید
تحقیقات دیگر نشان می دهند بیماران از تجزیه و تحلیل پاسخهای غیر صحیح نمی برند و به هیچ وجه به آنها گوش نمی دهند
در حقیقت این توضیحات سبب سر در گم شدن بیشتر آنها می گردد به این دلیل که طولانی بودن پیچیده بودن و بار زیاد اطلاعاتی درک بیماران را مختل می سازد
بطور خلاصه گر چه مفید بودن برنامه ریزی درمان در سطح واژ۰ه را رد نمی کنیم
ولی ممکن است بهتر باشد درمان را بر روی واحدهای بزرگتر از واژه متمرکز سازیم
حداقل در بعضی از بیماران باید از تمرینات خشک و بیروح دوری کرده و از فعالیتهای واقعی زندگی روزمره استفاده نماییم
به جز در مواردی که بیمار مرتکب خطاهای تکرار می شود نباید مدت زیادی از جلسات درمانی را برای تصحیح فوری خطاهای بیمار و توضیح و تفسیر آنها اختصاص دهیم
دیگر تسهیل کننده های خروجی ( بیان ) در آفازی
مواردی که در بخشهای قبلی مطرح شدند عوامل تسهیل کننده عملکرد درکی و بیانی بیماران آفازیک را مد نظر قرار می دادند بررسیهای زیر بیشتر برای افزایش عملکرد بیانی بیماران هستند
برمن و پیل ۱۹۶۷ روش مفیدی برای پیشرفت عملکرد بیانی بیماران پیشنهاد کردند آنها پی بردند بیمارانی که نمی توانند پاسخ مورد نظر را بیابند
ممکن است بتواند بخشی از آن و یا پاسخهای مرتبط مانند : متضاد مترادف تعاریف اشارات بخشی از کلمه نوشته شده به جای پاسخ شفاهی بخشی از کلمه شفاهی به جای پاسخ نوشتاری را تولید کنند
آنها توصیه می کنند که درمانگران از بین این روشها روشی که برای بیان پاسخ مورد نظر موثرتر است
را مورد استفاده قرار دهند این روش از عصبانیت ومتوقف شدن بیمار جلوگیری می کند
اگر بیمار بدون اطمینان پاسخهای بله –خیر می دهد می توان از سوالاتی مانند :
شما ازدواج کرده اید ؟
شما مرده اید ؟ استفاده کرد
که دارای پاسخهای مشخصی هستند
این شیوه بیمار را تشویق می کند تا به جستجو یش ادامه داده و از ارتباطی که او را به پاسخی می رساند کمک بگیرد
این شیوه به جای اینکه سبب ارائه یک پاسخ از جانب بیمار شود پاسخهای بیشتری را در او بر می انگیزد ارتباط ناشی از این شیوه ممکن است دقیقا صحیح نباشد ولی نسبتا قابل قبول است
مارشال ۱۹۷۶ محاوره های ۱۸ بیمار آفازیک در درمان غیر مستقیم را ضبط و به نمونه رفتارهای بازیافتی واژه در آنها توجه نمود ومنظور از رفتار بازیافتی واژه یعنی موقعیتی که توسط آن بیمار آفازیک بتواند بدون تحریک درمانگر واژه را بازیابی کند او متوجه شد ۵ نوع مختلف از رفتارهای بازیافتی وجود دارد که عبارتند از :
ارتباط معنایی ( تولید یک یا چند واژه که از نظر معنایی با واژه هدف مرتبط می باشند )
توصیف کلمه مورد نظر
تعمیم ( گفتن طبقه ای که کلمه مورد نظر به آن متعلق است
تاخیر ( مکث کردن و سپس بیان واژه
ارتباط آوایی ( تولید واژه ای که از نظر آوایی مشابه با واژه هدف میی باشد )
ارتباط معنایی در اکثریت موارد سبب به خطر آوردن واژه مورد نظر توسط بیمار می شد
این شیوه به وسیله همه بیماران مورد استفاده قرار می گرفت
ولی اکثرا برای بیماران دارای ضایعه خفیف ( سطح بالاتر ) موثر بود توصیف در ۵۷ درصد موارد موفقیت آمیز بود
بوسیله همه بیماران استفاده می شد ولی برای بیماران خفیف بهتر از بقیه گروهها بود تعمیم در ۵۷ در صد موارد استفاده می شد ( بیشتر توسط بیماران دارای ضایعه شدید )
گرچه برای بیماران خفیف موفقیت آمیز تر بود تنها یک بیمار برای به خاطر آوردن اسامی از ارتباط آوایی استفاده می کرد که این روش در ۱۷ درصد موارد سبب موفقیت او می شد
مارشال متذکر شد که این ارتباطات مورد استفاده برای بیاد آوردن واژگان تصادفی نبوده منعکس کننده چگونگی نزدیک شدن بیمار به واژه مورد نظر می باشند ( شیوه بازیافت مورد استفاده توسط بیمار را نشان می دهند )
آیا استفاده از یک شیوه خاص نوشتاری می تواند سبب تسهیل عملکرد بیماران آفازیک شود ؟
در تحقیقی که توسط بون و فردمن ۱۹۷۶ بر روی تواناییهای افتراقی بیماران آفازیک در جنبه های خواندن و نوشتن دست نویس و موارد چاپی انجام شد
مشخص گردید که در گروه بیماران تفاوت معنی داری بین این دو روش ( دست نویس و چاپی ) نوشتن یا خواندن وجود ندارد
ولی به دلیل وجود تفاوتهای فردی در بیماران درمانگران باید مشخص کنند که بیمار در کدام شیوه توانایی بیشتری دارد .
آیا تمرکز صرف بر ورودی می تواند سبب تسهیل عملکرد بیانی بیمار شود ؟
کوشنز و وینیتز ۱۹۷۷ این مسئله را با استفاده از یک برنامه آموزشی زبانهای خارجی به افراد غیر آفازیک که نیازی به تولید کلمات نداشت و فقط باید به تصاویر اشاره می شد مورد بررسی قرار دادند .
۱۹ واژه (اسم) در۱۰۶ قاب عکس به بیمارارائه شد
و بیمار می بایست به تصویر ( پس از گفتن نام آن توسط درمانگر ) اشاره کند.
درورت اشتباه بیمار، واژه تکرار شده ودرمانگر به تصویر اشاره می کرد .
این شیوه آموزش در طی دومین ماه پس از شروع بیماری آغاز شد و ۱۲ جلسه درمانی در طی این ماه برگزار گردید .
بیمار در طول سومن ماه ، هیچ برنامه درمانی نداشت و ۹ جلسه درمان نیز در ط ماه چهارم برگزار شد
بیمار در طول هیچ یک از این جلات ، بیمار واژه ای را بیان نکرد . پس از ماه های دوم ، سوم،چهارم،پنجم و ششم پساز شروع بیماری، آزمون نامگذاری (به یادآوردن اسامی) بعمل آمد.
نتایج به دست آمده نشان داد،با اینکه بیمار قبل از شروع درمان ،هیچ یک از ۱۹ واژه را نمی توانست نام ببرد، پس از ۱۱ جلسه درمان ، ۶۳درصد از آنها را صحیح تولید می کرد .
یک ماه بعد و بدون داشتن برنامه درمان ، این درصد ۴۲ تقلیل یافت .
پس از سومین ماه، بیمار توانست ۱۰۰ درصد کلمات را بیان نماید .
این شیوه آموش به درک واژه گان درمان نشده نیز تعمیم یافت . بنابراین موفقیت در تولید ، باید منعکس کننده موفقیت بیمار در درک باشد.
بطورخلاصه می توان گفت بهترین روش بهبود عملکرد بیانی بیمار، بالا بردن میزان درک اوست.
آموزش به بیمار، در این جهت که بتواند به ارزش پاسخهای غر صحیح پی ببرد ، خود شیوه ای تسهیل کننده است.
درمانگر نباید پاسخهای بیمار را رد کرده و نسبت به آنها واکنش (منفی) نشان دهد.
ما باید از اطلاعات ( دانش) بیمار استفاده کنیم (سوالات بله- خیر) و به طریق موثر عملکرد آنان در نوشتاروگفتارپی ببریم.
اهمیت نگرش(طرز تلقی) در آفازی
بیماران آفاز یک می توانند با ما در مورد عواملی که برعملکردشان تاثیر سوءمیگذارد،صحبت کنند.
اسکلی پس از مصاحبه با بیماران آفازیک تاکید نمود، درمانگران باید علائمی که نشان دهنده بی حوصلگی آنهاست
مانند:آه کشیدن،قفل کردن عضلات دهان ، حرکات چشم یا شانه و برهم زدن مداوم انگشتان ، اجتناب کنند.
بعضی از بیماران بد چنین رفتارهایی از سوی درمانگر بسیار حساس بوده و اظهار می دارند که رفتار خصمانه و یا بی تفاوتی درمانگر سبب ترس آنان می شود
تاوبه هشدار می دهد که بی توجهی شنونده می تواند برای بیماران ویران کننده باشد
استویچف ۱۹۶۰ در مطالعه ای بر روی ۳ گروه از بیماران آفازیک و در آموزش خواندن و نامگذاری از
۳ روش متفاوت : تشویق بیماران ، دلسرد کردن آنها (بد دانستن عملکرد ) و دیدگاه بی طرفانه استفاده کرد.
نتایج بدست آمده نشان داد با اینکه در ابتدای بررسی عملکرد هر سه گروه یکسان بود
پس از سه روز درمان شرایط دلسرد کننده نسبت به شرایط تشویقی ( دلگرم کننده ) نتایج بسیار ضعیفی را موجب گردیده بود
این بیماران دارای سرعتی کمتر از بیماران دیگر بودند و انگیزه شان برای شرکت در برنامه درمانی به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافته است
و به طور خلاصه دیدگاههای پذیرنده شکیبا تشویق کننده و خوش بینانه ( از سوی در مانگر ) سبب تسهیل عملکرد بیماران می شوند
بی حوصلگی خصومت بی تفاوتی بی توجهی و برخورد انتقادی درمانگر درک و بیان بیماران را مختل می سازد .
با مروری بر مطالب گفته شده می توانیم اطلاعات بسیاری را در مورد تحریک موثر مغز بیماران و پیشرفت آنان در بیان بدست آوریم
این اطلاعات مواردی را که باید از آنها اجتناب کنیم نشان می دهند
و علیرغم اینکه کاملا مورد توافق نیستند معتبر می باشند
و می توانند ضمن اینکه راهنمای ما در کار بالینی هستند سبب دیدگاهی علمی تر شده ، بهبود بیماران وتسهیل عملکرد آنان را موجب گردند.