نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی چیست؟ چگونه ارزیابی و درمان می شود؟
فرآیند خواندن
در مدل مارشال فرآیند های عادی خواندن و مسیر های مختلف آن مورد تحلیل قرار گرفته است.
بر اساس این مدل تحلیل اولیه بینایی از گروه محرک های بینایی ، مختصه های انتزاعی آن را جدا کرده و خواندنی بودن محرک را تشخیص می دهد.
آنگاه این مختصه ها از سه مسیر مجزا به نامهای مسیر آوایی ، مسیر واژگانی و مسیر مستقیم تجزیه و تحلیل می شوند.
مسیر آوایی :
در اینجا مختصه هایی که به تشخیص حروف کمک می کنند از EVA به بازنمایی های حروف (LR) تبدیل می شوند و هویت های انتزاعی حروف در اینجا تعیین می شود.
فرض بر این است که کلمات به حروف تشکیل دهنده شان تجزیه می شوند.
سپس به جز نویسه وارد می شوند .
در این مرحله زنجیره حروف به قطعات نویسه تجزیه میشود که هر قطعه نویسه با یک واج منفرد ارتباط دارد.
این که واجی تعیین شده آنگاه به ترکیب کننده وارد می شود.
این که واجی به یک کد تولیدی با ارزش های آوایی و قواعد هم تولیدی تعیین می شود .
الگوی تعیین شده به حائل پاسخ فرستاده می شود که از آنجا برونداد کلامی مورد نیاز برنامه ریزی می شود.
خوانندگانی که کلا به مسیر آوایی وابسته باشند می توانند کلمات و نا کلمات را که دارای تطابق های واجی منظم هستند بخوانند.
اما کلمات نا منظم تحت خطا قرار می گیرند .
اما آنچه که نهایتا خوانده می شود مورد تعبیر معنایی صحیح قرار می گیرد .
هنگامی که خواندن به طور عمده وابسته به مسیر آوایی باشد باعث ایجاد دیسلکسی سطحی می شود.
مسیر مستقیم :
تحلیل اولیه بینایی که ممکن است یک مکانیزم گلوبال بازنمایی کل کلمه را فعال سازد.
پردازش موازی اطلاعات مربوط به محرک بینایی از قبیل طول کلمه و شکل کلی کلمه کمک می کند تا بازنمایی کلمات صورت گیرد.
این بازنمایی سپس یافتن تصویر واجی کلمه یعنی بازنمایی شفاهی کلمه را فعال می سازد.
کلمه پیدا شده در بازنمایی معنایی مورد بررسی قرار می گیرد.
خوانندگانی که فقط بر مسیر مستقیم تکیه می کنند صرفا به واژگان بینایی خود دستیابی دارند.
کلمه های منظم و غیر منظم به خوبی خوانده می شوند اما تعبیر هم آوا ها با مشکل رو به رو می شود.
زیرا دستیابی به مسیر واژگانی محدوداست.
سازمان بندی و طبقه بندی فضایی ممکن است بسیار آسیب دیده باشد و کلمات بی معنی اغلب به درستی خوانده نمی شوند.
مسیر واژگانی :
در این مسیر تجزیه تک واژی انجام می شوند.
در اینجا کل کلمه به صورت پایه و پسوند و پیشوند تجزیه می شود.
شکل بخش بخش شده مورد تعبیر معنایی قرار گیرد.(تعبیر نحوی معنایی).
اگر این تجزیه صحیح باشد این مشکل به دست آمده برای تعیین شکل واجی فرستاده می شود.
و اگر این تجزیه صحیح نباشد و یک همخوان معنایی بدست نیاید این تجزیه مجددا برای تجزیه برگردانده می شود. تا به شکل دیگری تجزیه کند. ا
ین کار تا زمانی ادامه پیدا می یابد که بتوان برای کلمه تجزیه شده همتای معنایی پیدا کرد.
کسی که فقط با استفاده از مسیر واژگانی می خواند کلمات بی معنی را نمی تواند با صدای بلند بخواندوکلمات دارای ساخت های صرفی و اشتقاقی اغلب غلط خوانده می شوند.
استفاده منحصر از مسیر واژگانی هم چنین به صورت اشکال در خواندن عناصر دستوری و جانشینی های معنایی مشخص دیده می شود.
اعتقاد بر این است که بیماران با الکسی واجی و دیسلکسی عمیق عمدتا بر مسیر واژگانی متکی می باشند.
اشنایدر و شیرین نشان داده اند که بیشتر خوانندگان یاد می گیرند که از هر دو فرایند های اتوماتیک و کنترل شده در خواندن استفاده کنند.
زیر بنای نورولوژیک خواندن :
محل های نوروآناتومیک مربوط به کنترل فرایند های توصیف شده در فوق عمدتا از مطالعه بیمارانی بدست آمده که در اثر ضایعه مغزی دچار آسیب خواندن شده بودند.
معلوم شده که نواحی ای از مغز به طور عمده مسئول درک زبان نوشتاری هستند .
از نوروآناتومی خواندن مانند تمام کارکرد های اولیه زبان کارکرد نیمکره چپ است و در این میان ناحیه ای که به طور مستقیم تر با
خواندن مرتبط است شکنج زاویه ای است.
هم چنین ممکن است مشکلات خواندن در اثر ضایعات منطقه ورنیکه در لوب تمپورال و یا بخش تحتانی لوب فرونتال در اطراف منطقه بروکا به وجود آید.
در این صورت کارکرد های خواندن بیمار به ویژه در پردازش جنبه های دستوری با مشکل روبه رو می شود.
منطقه پس سری در تحلیل اولیه بینایی نقش دارد.
مطالعه آسیب های خواندن و نوشتن به حدود صد سال قبل بر می گردد .
اکسنر اولین کسی بود که بیمارانی با آگرافی محض مطرح کرد که به معنای اختلال نوشتن بدون وجود آفازی است.
دیجرین الکسی محض بدون وجود آگرافی و آفازی را مطرح کرد .
در ۱۱۹۳ مارشال و نیو کامب رویکرد جدیدی به اختلالات خواندن پیشنهاد کردند.
آنها سه سندروم آسیب های خواندن را بر اساس ماهیت خطاهای خواندن متمایز کردند.
نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی: دیس لکسی بینایی
همان الکسی واجی است ( : در اینجا خطاهای پارالکسی بر اساس تشابه بینایی است. مثلا dug را bug بخواند.
نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی: دیس لکسی عمیق :
در اینجا خطاهای پارالکسی بر اساس نوع معنایی است و مثلا کلمه ورود به خروج ، بزرگ به کوچک تبدیل می شود.
نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:دیسلکسی سطحی :
در اینجا خطاها اساسا در اثر ناتوانی در کاربرد تبدیل نویسه واج رخ می دهد.
طبقه بندی های مختلف نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
الف طبقه بندی سنتی در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی :
در این نوع طبقه بندی دیسلکسی را به دو مقوله اصلی تقسیم می کنند: الکسی بدون آگرافی و الکسی با آگرافی .
بیمار با الکسی بدون آگرافی که همان الکسی خالص است در درک خواندن به شدت آسیب دیده است.
زبان کلامی او نرمال است و توانایی کپی کردن معمولا آسیب دیده است و با گذشت زمان بدتر می شود.
آکالکولیا نوشتاری و آنومی رنگ اغلب وجود دارد .
نیمه فلجی راست وجود ندارد.
آگنوزی بینایی برای اشیاء و رنگها ،گاهی این سندروم را همراهی می کند .
بیمار با الکسی بدون آگرافی به روش حرف به حرف می خواند و قبل از اینکه کلمه شناسایی شود هر حرف کلمه با صدای بلند خوانده می شود.
درک کلمات هجی شده با صدای بلند معمولا خوب است.
الکسی با آگرافی در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
به دو زیر مقوله تقسیم می شود : الکسی آفازیک و الکسی گرافیک .
الکسی آفازیک در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
به اختلالات خواندنی اشاره می کنند که بخشی از آفازی هستند .
یعنی همراه آفازی می آیند و با کل اختلال زبان بیمار موازی هستند.
در آفازی ورنیکه بیمار ممکن است کلمات دستوری را بهتر از کلمات محتوایی بخواند و خطاهای پارالکسی معمولا شبیه خطاهای پارافازی در زبان شناسی هستند.
درجه اختلال خواندن معمولا موازی نقص درک شنیداری است .
آفازی بروکا اختلالات خواندنی را نشان می دهد که به عنوان الکسی سوم ، الکسی قدامی یا الکسی فرونتال نامیده می شود.
این بیماران همانند گفتارشان، بسامد کلمه و طبقه دستوری آن ، اثر مهمی در خواندن برایشان دارد. اسامی عینی را بهتر از اسامی انتزاعی و هر دو این ها را بهتر از کلمات دستوری میخوانند.
از آنجایی که درک محتوایی ما خوب است بنابراین بیمار بروکا درک خواندن خوبی نشان می دهد اما در جملاتی که معنای آنها وابسته به نحو باشد درک بیماربا مشکل رو به رو می شود .
این بیماران معمولا کل خوانی می کنند و از رویکرد حرف به حرف یا هجا به هجا کمتر استفاده می کنند.
الکسی اگرافیک زمانی ایجاد می شود که خواندن و نوشتن در غیاب آفازی آسیب دیده باشند ، به این الکسی ، الکسی آهیانه ای گیجگاهی نیز می گویند.
در این نوع الکسی در شناسایی حروف و کلمات مشکل وجود دارد و در تمام جنبه های نوشتاری آسیب های عمده ای دیده می شود.
اغلب ولی نه همیشه این بیماران عناصری از سندروم گرستمن را نشان می دهند.
نشانگان این سندروم عبارتند از :
اگرافی : acalculia ،
آسیب شناسایی انگشت و اختلال در جهت یابی چپ و راست .
در بیماران الکسی اگرافیک گاهی Hemi anopsia وجود دارد و آپراکسی نیز تواما دیده می شود.
طبقه بندی های روانی زبانی در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
: بر اساس رویکرد روانی زبانی تا به حال سه اختلال اصلی در مورد دیسلکسی اکتسابی مطرح شده است :
الکسی واجی (دیس لکسی بینایی) در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
بیمار در اینجا در کاربرد قواعد زبانی تبدیل حرف به صدا آسیب دیده است.
در خواندن کلمات کاذب و کلمات کم بسامد مشکلاتی وجود دارد یا گاهی بیمار کلا از خواندن چنین کلماتی ناتوان است.
کلمات پر بسامد و آشنا معمولا صحیح خوانده میشوند.
خطاهای بیمار اغلب بینایی هستند .
یعنی کلمه شناسایی شده از لحاظ بینایی شبیه کلمات هدف هستند . spelling
بیمار ممکن است آسیب دیده باشد و یا نه و آفازی ممکن است وجود داشته باشد یا نه.
دیس لکسی عمیق در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی :
در خواندن شفاهی اغلب خطاهای معنایی صورت می گیرد یعنی کلمه شناسایی شده به لحاظ معنایی با کلمه هدف مرتبط است. خطاهای بینایی و اشتقاقی نیز گاهی انجام می شود. مثلا نانوا به نانوایی تبدیل می شود.
کلمات دستوری اغلب بیش از کلمات محتوایی غلط خوانده می شود.
افعال مشکل تر از صفات و صفات مشکل تر از اسامی هستند. کلمات کاذب نیز با اشکال رو به رو می شوند.
دیسلکسی سطحی در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی :
در اینجا بیمار تکیه زیادی بر روی قواعد تبدیل نویسه به واج دارد.
و البته در استفاده از این توانایی با ضعف و اشکال نیز رو به روست .
خطاها به لحاظ واجی شبیه صدای هدف هستند و حساسیت زیادی در مورد نظم هجی کردن وجود دارد.
اما در مورد معنای کلمات حساسیت کمی وجود دارد بنابراین بیمار کلمه ای را که خود حدس می زند معنا می کند
بدون آنکه این معنا با زمینه و متن مناسبتی داشته باشد.
استفاده از یاد یار در درمان نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی :
در سوابق پژوهشی مربوط به درمان دیس لکسی استفاده از یاد یار برای بیماران دیسلکسی سطحی مطرح شده است .
برای مثال کلترت و همکارانش سعی کردند توانمندی بیماری با دیلکسی سطحی را برای خواندن واژگان بهبود بخشد.
می دانیم که بیمار با دیسلکسی سطحی بر قواعد نویسه واج تکیه زیادی دارد و اغلب نیز ناتوان است.
ارزیابی دقیق دیسلکسی در این بیماران نشان داد که منبع اصلی آسیب خواندن او اختلالی بود در سطح تشخیص بینایی کلمه .
در این بیمار درک کلمات هم آوا hemophone نوشته شده ضعیف بود و کلمه های کاذب توسط بیمار پذیرفته می شود.
این محقق تصمیم گرفت که خطا های خواندن این بیمار را که به خصوص ورودی واژگان نا منظم رخ می داد از طریق آموزش کل کلمه از بین ببرد.
کلمه مورد نظر را با تصویر آن همراه می کردند.
درمان بیمار مبتلا به دیسلکسی سطحی و دیس گرافی سطحی :
بیمار یک زن ۲۴ ساله ، دانشجو که متعاقب تصادف تحت عمل جراحی قرار گرفته بود .
1 ماه پس از ضربه مغزی اختلالات حافظه و آفازی در این بیمار در معاینات نوروسایکولوژیک نشان داده شد.
گفتار محاوره او بیش از حد روان بود اما نقص در کلمه یابی شدیدی داشت که به ویژه کلمات کم بسامد را آسیب رسانده بود .
در درک دستورات پیچیده مشکل داشت. خواندن بسیار کند و پر تقلا بود .
خواندن واجی این بیمار کاملا فعال بود . خواندن تک کلمه تحت تاثیر نظم آوایی قرار داشت و خود اصلاحی بیمار فراوان بود .
در درک هم آواها مشکلات شدیدی نشان می داد و در واقع سیستم تشخیص بینایی بیمار به طور نسبی از سیستم معنایی گسیخته شده بود .
مشکلات دیکته نویسی شبیه مشکلات خواندن او بود.
در اینجا درمان بر بازسازی تعدادی کلمات هم آوا متمرکز شد.
یعنی مسیر واژگان درون داد بینایی به سیستم معنایی تقویت می شد.
از برنامه کامپیوتری استفاده شد.
کلمه هم آوا را در بافت جمله قرار می دادند و روی درک خواندن آن کار می شد.
سپس بیمار می بایست کلمه هدف را از بین شش کلمه که هم آوای دیگری نیز در آنها قرار داشت و سایر حواس پرت کن های بینایی و واجی مختلف پیدا کند.
هر بار که درست عمل می کرد تقویت می شد. آنقدر همان جمله ارائه می شد تا پاسخ صحیح را پیدا کند.
نتایج این تحقیق نشان داد که آموزش این موارد تاثیری بر روی نوشتن هم آوا ها نداشت.
نتیجه اینکه واژگان درون داد نوشتاری از واژگان برون داد نوشتاری مجزا هستند.
مراحل روش درمانی MOR MOLTIPLE ORAL READING: : بازخوانی شفاهی چندگانه :
الف-جلسات درمانی اولیه در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
مرحله ۱: تعیین سرعت و درستی خواندن برای متن مورد نظر :
متن متن مناسبی را که دارای سطح دشواری مناسب باشد انتخاب کنید ، مثلا یک متن ۱۱۱ کلمه ای که برای تمرین بکار می رود.
از بیمار بخواهید که این متن را با سرعت بالا بخواند .
به او اجازه دهید که هر جا لازم است از رمزگشایی حرف به حرف استفاده کند.
سرعت خواندن را بر حسب کلمه بر دقیقه حساب کنید و خطاهای خواندن را بر اساس تعداد انحراف محاسبه کنید . –
خطاهای خود اصلاحی بیمار را به طور مجزا یادداشت کنید.
مرحله ۲ : ایجاد شیوه های بازخوانی شفاهی چند گانه :
از بیمار بخواهید که متن تمرینی را بازخوانی کند. برای اصلاح خطاهای خواندن هر جا که لازم بود به او کمک کنید .
تکرار های مکرر در طی جلسه درمان فرصتی برای آشنا شدن با متن فراهم می کند و باید به افزایش درستی خواندن منجر شود.
تعیین فعالیت های کار در منزل برای بیماران نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی :
یک کپی از مطلب نوشتاری برای کار در خانه تهیه کنید. – – –
بر روی جدول زمانی کار در خانه با بیمار توافق کنید. مثلا ۳۱ دقیقه خواندن شفاهی مکرر متن تمرینی یک یا دو بار در روز.
جدولی برای ثبت تکلیف در خانه درست کنید. بیمار باید خودش زمان صرف شده برای خواندن متن را یادداشت کند. – –
ب-جلسات درمانی بعدی :
مرحله ۱: جدول زمانی بیمار را مطالعه کنید تا مطمئن شوید بیمار به طور مستمر در منزل تکالیف MOR را انجام می دهد.
مرحله ۲ : سرعت و درستی خواندن را برای متن تمرینی تعیین کنید.
بیمار را وادار کنید تا متن تمرینی را با صدای بلند بخواند. –
سرعت و درستی خواندن بیماررا ثبت کنید. –
مرحله ۳ : سرعت هدف را برای متن تمرینی تعیین کنید.
مثلا رسیدن به سرعت ۵۱ یا ۱۱۱ کلمه در دقیقه .هنگامی که بیمار با درستی قابل قبول به سرعت هدف در متن تمرینی دست یافت ، یک متن جدید را برای MOR تهیه کنید.
مرحله ۴ : سرعت و درستی خواندن را برای متن جدید تعیین کنید :
متن جدید حدود ۱۱۱ کلمه برای خواندن شفاهی تهیه کنید که آیا سرعت یا درستی خواندن برای مطالب جدید بهبود یافته است.
سرعت و درستی خواندن را در هر جلسه محاسبه و ثبت کنید تا تاثیر MOR را مورد ارزیابی قرار دهید.
روش درمانی استفاده از کلمات کلیدی که با نویسه های خاص مرتبط هستند :
الف: جلسات درمانی اولیه در نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی:
مرحله ۱ : زوج های نویسه واج که هدف درمان هستند را تعیین کنید . –
ابتدا همخوان ها را انتخاب کنید زیرا همخوان ها تناظر های حرف به صدا را به صورت پایدارتری از واکه ها دارند. –
از همخوان های پر بسامد استفاده کنید و سپس به سمت همخوان های کم بسامد تر و واکه ها حرکت کنید.
برای مثال می توان همخوان ها را در سریهای ۵ تایی آموزش داد.
s – l – n – t – r سری اول :
b – p – m- d- k سری دوم :
z – g – v – f – sh سری سوم :
مرحله ۲ : برای هر نویسه هدف به بیمار کمک کنید که یک کلمه کلیدی را که با آن شروع می شود شناسایی کند.
اگر امکان داشته باشد ،کلمات کلیدی را پیدا کنید ،که بیمار می تواند به طور پیوسته آنها را صحیح ادا کند .
برای مثال Run ابرای R .
اگر بیمار برای نویسه مورد نظر هیچ کلمه کلیدی ندارد باید روی یک کلمه توافق شود و آموزش داده شود . –
کارتهایی را درست کنید که نویسه مورد نظر در یک سمت نوشته شده باشد و کلمه کلیدی در سمت دیگر باشد. –
ایجاد تکلیف برای خانه :
مرحله ۱ : استفاده از کارتهای محرک : بیمار باید به نویسه نگاه کند و نام کلمه کلیدی را بگوید .
کلمه کلیدی در پشت کارت نوشته شده است و هر گاه لازم شد بیمار پشت کارت را نگاه می کند.
مرحله ۲ : حجم تمرین های روزانه را برای بیمار تعیین کنید.
ج مراحل درمانی بعدی :
مرحله ۱ : توانایی بیمار برای به یاد آوردن کلمه کلیدی هر نویسه مورد نظر ارزیابی کنید.
مرحله ۲ : نویسه های اضافی و جدید را وارد برنامه کنید.
درمان های بعدی :
کلمات کلیدی دیگری را انتخاب کنید تا بیمار فونولوژی را از کلمات نوشتاری (خواندن )و یا نویسه ها را از
فونولوژی (نوشتن) استخراج کند.
روش درمانی سلسله مراتب راهنما ها برای آموزش تبدیل واج به نویسه :
الف – جلسات درمانی اولیه :
الف ۱ : نویسه های مورد نظر را که می خواهید آموزش دهید انتخاب کنید .
برای مثال می توانید –۴ سری ، هر سری شامل ۳ نویسه را در نظر بگیرید.
الف ۲ : برای هر کدام از نویسه ها یک کلمه کلیدی پیدا کنید که بیمار می تواند آن را بنویسد.
(از طریق نوشتن آزاد ارزیابی درک زبان نوشتاری ( .
ب- استفاده از سلسله مراتب راهنماها برای آموزش نویسه هدف :
باید در نظر داشته باشیم که مرحله اول این بخش مشکلترین مرحله است .
اگر بیمار نتواند پاسخ دهد می توانید به مرحله (۲) بروید و همچنین به مراحل بعدی.
مرحله اول :ب ۱ :حرفی را بنویسید که صدای واج مورد نظر را می دهد. :
الف : اگر صحیح انجام نشد به واج هدف بعدی انتقال دهید.
ب : اگر خطا انجام شد به مرحله دوم می رویم.
مرحله دوم : ب ۲ : تعدادی حروف را در مقابل بیمار بگذارید که حرف مورد نظرنیز در بین آنها باشد.
سپس از بیمار بخواهید که حرف مورد نظر را نشان دهد( مثلا /ش/ را نشان بدهد.(
الف : اگر صحیح بود این حروف را از مقابل او بردارید و به مرحله اول برگردید .
ب: اگر غلط بود به مرحله سوم بروید.
مرحله سوم : ب ۳ : به بیمار بگویید که در مورد کلمه ای فکر کند که با واج مورد نظر شروع می شود
و یا در مورد کلمه کلیدی خودش که با واج مورد نظر شروع می شود فکر کند.
سپس بخواهید که از بین تعدادی حروف که جلوی او می گذارید به اولین حرف کلمه کلیدی خودش اشاره کند.
الف: اگر صحیح بود به بیمار بگویید درست است کلمه شما با همین حرف شروع می شود .
به عنوان مثال بچه با ب شروع می شود.
ب: اگر غلط بود به مرحله چهار بروید.
مرحله چهار :ب ۴ : به بیمار بگویید کلمه ای را که با واج مورد نظر شروع می شود کلمه کلیدی اوست.
به عنوان مثال یک کلمه که با ب شروع می شود کلمه بچه است .
لطفا به حرفی اشاره کن که صدای اول این کلمه است.
الف : اگر صحیح بود به مرحله دوم بازگردید.
ب : اگر غلط بود به مرحله پنجم بروید.
مرحله پنج : ب ۵ : لطفا کلمه کلیدی خود را برای ب بنویسید.
کلمه کلیدی را بنویسید .
حالا حرفی را نشان دهید که اولین صدای این کلمه است.
الف :اگر صحیح بود به مرحله دو باز گردید .
ب: اگر غلط بود به مرحله شش بروید.
مرحله شش :ب ۶ : درمانگر کلمه کلیدی را برای صدای مورد نظر می نویسد.
و برای مثال می گوید حرف ب اولین صدای کلمه بچه است .
حرف ب صدای ب می دهد.
حرف ب را نشان بده حالا حرف ب را کپی کن .
پس از انجام این کار ها به مرحله ۲ باز گردید.
ج-برای تمامی حروف مورد نظر این روش را اجرا کنید.
و با استفاده از مرحله یک بخش ب پاسخ های بیمار را یادداشت کنید
تا پیشرفت او را تعیین کنید.
د- هنگامی که حروف منفرد به طور صحیح در پاسخ به واجهای مربوطه نوشته شدند.
کلمه های گفتاری به مریض ارائه کنید و از او بخواهید که اولین حرف کلمه را بنویسد.
برای مثال از اوبخواهید که اولین حرف کلمه توپ را بنویسد.
در یکی از تحقیقات کارایی درمان دیس گرافی مورد بررسی قرار گرفت.
دو گروه ده نفره بزرگسالان آفازیک آموزش دیدند که
تکلیف تکمیل جمله را بنویسند و تکلیف نامیدن تصاویر را انجام دهند.
از کامپیوتر به عنوان ابزار آموزشی استفاده شد که می توانست هجا ها و نوشته های خطا را به بیمار نشان دهد.
یک گروه هر روز و گروه دیگر یک روز در میان تحت درمان بودند.
گروه اول نتایج بهتری نشان دادند.
در مجموع این تحقیقات نشان داد که درمان دیس گرافی به ویژه اگرمکانیزم های زیر بنایی مورد استفاده قرار گیرد بسیار موثر خواهد بود.
در تحقیق دیگر با استفاده از تکنیک اشارات حرکتی بیانگر آسیب دیکته نویسی در بیماران آفازیک مورد درمان قرار گرفت.
در این بیمار تمام کیفیت های زبانی به جز توانایی کپی کردن ، مهارت های ادراک بینایی و توانایی نامیدن حروف ، آسیب دیده بود.
روش های سنتی درمان از طریق تحریک درمانی شامل تمرین تمرین بازشنیداری و جفت کردن صدای یک حرف با کلمه کلمه کلیدی پس از ۶۱ هفته هیچ تغییری ایجاد نکرده بود.
اما در این تحقیق از طریق مدل تبدیل کد یعنی Transcoding model این محققان تکالیفی را طراحی کردند که بر تبدیل کد های شنیداری به بینایی با استفاده از یک کد ادراکی جانشین متمرکز بود.
محقق دیگری روی ۴ بیمار دیس گرافیک کار کرد .
یکی از آنها دیس گرافی سطحی داشت و سه نفر دیس گرافی عمیق داشتند.
درمورد دیس گرافی عمیق ابتدا تعداد کمی کلمات دستوری انتخاب شد و به تدریج کار بر روی حروف اضافه ، افعال کمکی و ضمایر انجام شد.
فرض بر این بود که فرایند تبدیل واج به نویسه در این بیماران گسیخته شده است و تلاشهای مستقیم برای بازتوانی این فرایند به شکست انجامیده است.
این بیماران می توانستند از طریق دیکته بعضی کلمات را بنویسند و همچنین بعضی از کلمات دستوری را با کلمات محتوایی هم آوا جابجا کردند.
مثلا برای کلمه down , on می نوشتند. و یا برای history , his می نوشتند.
در این روش دیکته کلمه به طور انفرادی نوشته می شود.
سپس در جمله ای که کلمه دستوری هدف ، در آن بود ،دیکته می نوشتند .
که هدف نگارش خود به خودی کلمات دستوری بود.
برای مورد دیس گرافی سطحی از یادیار استفاده شد.
مثلا برای سری کلمات oak , soak , road از کلمه کلیدی boat )قایق( استفاده شد.
ارزیابی نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی
نکته حائز اهمیت در ارزیابی نارساخوانی اکتسابی بدست آوردن تاریخچه سواد خواندن و نوشتن بیمار قبل از ضایعه مغزی است.
زیرا در درمان بر مهارت هایی تکیه خواهیم کرد که بیمار قبلا به دست آوره است و امکان آموزش مهارتهای جدید اگر نگوییم ،هیچ، اما ضعیف است.
اگر بیمار انگیزش و علاقه کمی در باز یادگیری خواندن داشته باشد ،موفقیت در درمان بسیار مشکل است.
نکته مهم دیگر ارزیابی کامل زبانی در همه کیفیت هاست و نیز عواملی که به نوعی درک زبانی را تحت تاثیر قرار می دهند.
نظیر پایه معلومات فرد ، توجه ، استنتاج و منابع شناختی وی باید مورد ارزیابی قرار گیرند.
پس از در نظر گرفتن عوامل عمومی فوق به ارزیابی دیس لکسی پرداخته می شود.
مجموعه آزمونهای جامع آفازی نظیر آزمون زبان پریشی فارسی دکتر نیلی پور و یا BDAE و مجموعه آزمون آفازی غربی ، ارزیابی های اولیه برای خواندن دارند.
زمانی که خواندن به عنوان یک هدف درمانی مطرح شود یعنی مشخص شود که فرد مشکل خاصی در خواندن پیدا کرده است که نیاز به توجه ویژه دارد.
آنگاه باید ارزیابی خواندن به شکل اختصاصی تر و ظریفتری انجام گیرد.
مجموعه آزمون درک خواندن برای بزرگسالان یکی از معدود آزمونهای در دسترس است که دارای زیر آزمونهایی است که به دقت بر اساس یافته های پژوهشی مرتبط با خواندن طراحی شده اند.
این آزمون در تمام تکالیف از خواندن ساکت استفاده می کند زیرا برای اندازه گیری درک خواندن تدوین شده است.
مجموعه آزمون زبانی وودکاک نیز شامل معیارهای مفیدی است و بر روی خوانندگان بزرگسال استاندارد شده است.
غیر از ارزیابی های رسمی به کمک آزمون های موجود ، نکات ارزیابی ارزشمند و ضروری وجود دارند که درمانگر می تواند در کلینیک به کمک شیوه های غیر رسمی ، آنها را مورد توجه قرار دهد.
بیماران با مشکل خواندن در سطح تک کلمه باید با تکلیف خواندن کلمات فهرست شده با صدای بلند ارزیابی شوند.
کلمات پر بسامد و کم بسامد ، کلمات CVC که بر اساس الگو های واکه ای سازمان داده شده اند.)مثلا باد ، بید ، بود ، بَد و …(
کلمات دارای تطابق واج نویسه که در ابتدا یا انتها خوشه های همخوانی دارند ، کلماتی که امکان معکوس شدن و انتقال حروف دارند و فهرست های کلمات در مقوله های معنایی مختلف )مانند میوه ها ،
حیوانات از متغیر های مورد ارزیابی هستند.
نیز برخی محققین کلمات دستوری ، کلمات محتوایی ، کلمات بی معنی ، کلمات منظم و کلمات نا منظم را در فهرست های ارزیابی خود قرار داده اند.
در چنین ارزیابی خواندن کلمات مراجع باید با صدای بلند کلمات را بخواند ، تمامی پاسخ های وی باید آوانگاری شود .
سپس باید تحلیل خطا صورت پذیرد و این خطا ها دسته بندی گردند.
انواع خطاهای رایج در بین نارسا خوان های اکتسابی عبارتند از :
اشتباهات بینایی سالار مثلا سالاد
اشتباهات معنایی اتوبوس مثلا دوچرخه
خطاهای اشتقاقی نانوایی مثلا نانوا
خطا در تبدیل نویسه به واج قُوی مثلا قَوی
بدون پاسخ
تصحیح های موفق و ناموفق
پس از چنین تحلیلی متخصص بالینی باید بتواند انواع ویژه ای از کلمات را که خواندنشان برای بیمار آسانتر است تعیین کند.
متعاقب تحلیل مجموعه آزمون کارکرد خواندن بزرگسالان ، متخصص بالینی ممکن است حتی بتواند تعیین کند که کدام مسیر های خواندن سالم هستند و کدامیک مورد استفاده قرار نمی گیرند.
در مورد فردی که می تواند در سطح جمله بخواند اما خواندن بیش از یک پاراگراف وی را آشفته می سازد باید درک بیمار در خواندن شفاهی متن ارزیابی گردد.
متخصص بالینی باید متن های خواندنی با دشواری های مختلف را در دسترس داشته باشد.
توصیه شده است که هر کدام از این متن ها از نظر طول حدود ۵۱۱ کلمه باشند.
پژوهشها نشان داده اند که پس از خواندن اولین۲۱۱ کلمه ،کیفیت خطاهای خواندن روع به تغییر یافتن می کنند. زمانی که خواننده شروع به برداشت هایمعنایی از متن می نماید .
بنابراین حتی ترجیح داده می شود که خطاهای اولین کلمه مورد صرف نظرقرار گیرند.
متن باید کامل باشد یعنی یک داستان یک فصل از کتاب و یا یک مقاله .
داستان باید طرح قوی و زیر بنای موضوعی داشته باشد. باید از زبان ساده نگارشی استفاده کرده باشد و نه از زبان رسمی وپرآب و تاب.
مثلا به جای اینکه بنویسیم او در تلاش های خود ثابت قدم بود تا اینکه بالاخره موفق شد بنویسیم: او تلاش کرد تا بالاخره موفق شد.
متخصص باید تعداد زیادی مطالب خواندنی در دسترس داشته باشد تا متن را با بیمار منطبق سازد به این معنی که متن باید برای بیمار قابل فهم بوده و در عین حال جدید هم باشد.
از بیمار خواسته می شود که متن را به صدای بلند بخواند.
صدای او باید ضبط شود و سپس تحلیل خطا انجام گیرد.
این تحلیل شامل خطاهای ذکر شده در فوق برای تک کلمه است. علاوه بر آن باید حذف ، الحاق ،معکوس کردن کلمات ، تکرار کلمه یا عبارت نیز در نظر گرفته شود.
بر طبق نظر ویوِر روند تحلیل خطا باید بر تعیین استراتژی های بیمار متمرکز شود.
بر اساس پیشنهاد او در مورد هر خطا باید سوالات زیر پرسیده شود :
آیا خطا با زمینه قبل از آن همخوانی دارد؟
آیا خطا با زمینه بعد از آن همخوانی دارد؟
آیا معنای اصلی را حفظ کرده است ؟ باید دید که آیا بر درک کل مجموعه یک تاثیر اساسی داشته است؟
آیا خطا تصحیح شد؟
آیا تصحیح شد و یا معنایش حفظ شد .اگر جواب آری است در واقع هیچ افت معنی داری در درک وجود ندارد.
اگرمراجع مقداری مهارت کلامی سالم دارد،پس ازخواندن متن ازوی می خواهیم که آنرابازگوکند .
البته اگرخطاهای جانشینی زیادی وجودداردویاگفتاربیش ازحدپراکنده است بازگویی سودمندنمی باشد.
دراین صورت بهتراست ازفهرست سوال وجواب ویاسوالات چندگزینه ای استفاده نماییم.
اما برای مراجعینی که میتوانند بازگویی کنند نیزحتی ممکن است پرسیدن سوالات راهنمادررابطه باشخصیت ها،وقایع،طرح وموضوع ضروری باشد .
ازمراجع دارای توانمندی بالاترکلامی ممکن است بخواهیم استدلال پیشرفته بکارببرد.
مثلافرضیه سازی کند،روابط علت ومعلولی راتوجیه کندویاداستان راباخودش وموقعیتهای شخصی خودش ارتباط دهد.
برای بیماری که عادت به ساکت خوانی داردلازم است که هم یک متن رابرای تحلیل خطابه صورت بلندوشفاهی
بخواندو بازگویی کند و هم یک متن دیگر را برای ساکت خوانی و بازگویی بکارببرد.
درمان نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی
درمان اختلالات خواندن اکتسابی یک فرایندطولانی ودشواراست.
مراجع بایدبه شدت انگیزه دارشودونسبت به انجام تکالیف تعهدنمایدیعنی دوعامل زمان وتلاش عوامل بسیاراساسی هستند
اصول درمان نارساخوانی اکتسابی عبارتنداز :
۱- هدف اصلی دردرمان،درک صحیح مطلب خوانده شده است ونه خواندن شفاهی صحیح .
۲- در انتخاب وطراحی واژگان یامحتوا،خواص ومختصات کلماتی که تاثیری برشناخت ودرک دارندبایددرنظرگرفته شوند .
این مختصات عبارتنداز طول گفته، اجزای گفتار، بسامد رخ داد، معیین بودن، قابلیت تصور و آشنابودن.
۳- درانتخاب موادآموزشی بایدبه علائق ونیازهای کارکردی بیمارتوجه شود تا آن که ازموادو مطالبی استفاده شودکه به سهولت
درکلینیک موجوداست .
۴- خواندن بایدبه لحاظ فیزیکی تسهیل شود
یعنی بایداطمینان حاصل کردکه اندازه حروف چاپی به اندازه کافی بزرگ است،مطالب به درستی درمیدان بینایی جای گذاری شده اند و هیچ عوامل حواس پرت کن وجودندارد
۵سطح دشواری می توان به ۲ طریق افزایش داد:
الف- افزایش طول کلمه
ب- افزایش واژگان وپیچیدگی نحوی
تکالیف درمانی خاص
الف- نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی در خواننده آسیب دیده شدید
برای فردی که حتی درسطح کلمه،آسیب شدیددرک خواندن نشان میدهد .
هدف اصلی درمان عبارت است ازحفظ مهارت خواندن باقیمانده و چنین بیماری لازم است.
تعدادی واژه کارکردی برای علایم، غذاها، تلویزیون و روشهای اضطراری را بخواند.
می توان از ترسیم های خطی ساده شروع کرد مانند(آب) و آنرا با تصویر مشابه همتا کرد یعنی کلمه (آب) راروی همتای خود بگذارد
.سپس کلمه نوشتاری با تصویر و یا شی همتا شود.ب سته به توانمندیهای فرد تعداد موارد را افزایش می دهیم.
پس از آن کلمات نوشتاری با یک توصیف کلامی، عمل و یا مفهوم همتا می شوند :
مثلا کدام یک را صدا میکنی اگر ببینی کسی شیشه همسایه ات راشکسته است؟
بین ۱۱ تا ۲۱ واژه عملکردی رامیتوان به عنوان تکلیف انتخاب نمود .
زمانیکه بیمارحدود ۱۱ %کلمات نوشتاری تکلیف فوق رادرک کرد.
تعداد واژه های بیشتری را انتخاب می کنم در این زمان مراجع باید قادر باشد بدون راهنما کلمه ها را بخواند
در صورت توانایی کلامی توضیح دهد معنی کلمه چیست و آنرا توصیف کند .
اگر میتواند آنرا کپی کند و یا دیکته بنویسد.
پس از تک کلمه میتوان از ترکیبات استفاده نمود .
کلمات دستوری باید به شکل واژگانی بینایی یعنی حفظ کردن کل کلمه یادگیری شوند.
آنها را باید با کلمات مناسبی که بیمارتاکنون یادگرفته همراه کرد مثل میز و صندلی.
مراجع باید در صورت امکان باصدای بلند بخواند تا خواندنش روان گردد.
درمانگر نیز زمانیکه مراجع به عبارات نگاه میکند وگوش می دهد باید عبارات را با صدای بلند بخواند. و اینکاریک روش تسهیل کننده می باشد
ب-نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی در خواننده آسیب دیده متوسط
مراجعی که میتواند حتی به صورت ضعیف درسطح جمله بخواند کاندید بهتری برای پیشرفت خواندن است .
ارزیابی اولیه اطلاعاتی رافراهم کرده است مبنی براین که بیمار می توانددرسطح آموزشی بخواند
یعنی بدون کمک گرفتن ازدیگران حدود ۴۵ ۵۵ % درک خواندن دارد
برای چنین بیماری خواندن زمینه ای مورد استفاده قرار می گیرد.
از بیمار خواسته می شودکه کلمات حذف شده درمتن را پرکند.
مراجع بایدخواندن متون با بیش از ۲۱۱ کلمه را آغاز نماید.
بسته به درجه آسیب زبانی از استراتژیهای ارزیابی ودرمان مختلفی استفاده کرد .
ممکن است از بیمار بخواهیم بگوید چه خوانده است (بازگویی).
یا به سوالات چندگزینه ای پاسخ گوید یا به سوالات شفاهی جواب دهد .
این سوالات نباید فقط به جزییات بپردازد بلکه باید به فردکمک کندکه آنچه را خوانده است را به تجربیات شخصی اش ارتباط دهد سوالات همچنین باید فرد را ملزم به استفاده از فرآینده ای شناختی زبانی نطیرتداعی، استدلال، توالی وت حلیل سازد
به عنوان مثال (آیابخشیدن دزدکارصحیحی بود؟(
مراجعی که میتواند متنی را به صدای بلند بخواند و نمی تواند از اطلاعات و راهنماهای زمینه ای به خوبی استفاده کند.
باید وادارشودکه بروی خطاها توقف کند.
بخصوص آن خطاهایی که معنی را تغییر داده است یا نه.
باید برای بیمار توضیح داد که چرا کلمه خطا با متن همخوانی و مطابقت ندارد.
بیمار را وادار کرد که کلمه را به درستی بخواند . همچنین درمانگر باید تعیین که بیمار پس از چه مقدار خواندن توانایی درک مطلب را از دست میدهد.
سپس او را وادار سازد که در نقاط تعیین شده متوقف گردد و بگوید آنچه را تااین نقطه خوانده چه معنی می دهد .
بسته به بیمار و درجه اختلال خواندن وزبان وی می توان از او خواست که بازگویی شفاهی کند ،بنویسد و یا در پاسخ به سوالات ما جواب دهد .
نکته اصلی این تمرین آنست که بیمار یاد بگیرد همواره در خواندن متن از زمینه خوانده شده ی قبلی برای فهم مطالب بعدی استفاده کند.
بیمار باید یاد بگیرد که اگر چنین همخوانی و تطابقی را نمی یابد اطلاع دهد.
اگر اشکال حافظه یک عامل محدود کننده بیمار است،
مراجع می تواند در حین خواندن متن یادداشت هایی بردارد .می توان پاراگراف را در یک یا دو جمله خلاصه کرد .
ج-نارساخوانی یا دیسلکسیا اکتسابی در خواننده ی آسیب دیده ی خفیف
خواننده با آسیب خفیف ممکن است به شدت از خواندن دلسرد شود .
زیرا اگرچه او می تواند بخواند اما خواندن کند و رنج آور است.
این خواننده ها ممکن است بارها و بارها مطلب را بخوانند زیرا نمی توانند به یاد بیاورند چه چیزی خوانده اند .
آنها ممکن است هر کلمه را به « وقتی یک کلمه نا آشنای جدید را می بینند که نمی توانند تشخیص دهند ،روی آن لکنت کنند.
تنهایی درست بخوانند ولی متن را با دشواری و با روش کلمه به کلمه می خوانند .
اگر چنین بیمارانی تعهد تلاش و زمان را بدهند معمولا می توانند بهبود یابند .
اما به هر حال ممکن است هرگز به سطح اتوماتیک و راحت قبلی باز نگردند .
یک گزارش بالینی نشان داده است که تکنیک ها ی مورد استفاده در تندخوانی برای افزایش درک و سرعت خواندن بیمار مناسب است.
در این تکنیک ها بیشتر تاکید بر این است که چگونه ایده های اصلی و کلیدی را جستجو کرده و از روی جزئیات بی اهمیت گذر کنیم.