روش درمان گفتار آهنگین یکی از روشهای درمان آفازی است. در بیماری آفازی عقیده بر این است که معمولا نیکره چپ صدمه دیده و نیمکره راست سالم است. نیمکره راست برای موسیقی غالب است.
برای دریافت مشاوره رایگان در روشهای درمانی آفازی با متخصصان گقتار درمانی و کاردرمانی یاشام در تبریز تماس بگیرید. همکاران ما در اسرع وقت پاسخ خواهند داد.
به همین علت بیماران زبان پریش اکثرا با وجود ناتونی شدید در ادای کلمات، قادرند یک ترانه آشنا را با آهنگ صحیح آن بخوانند حتی کلمات آن ترانه را به طور صحیح تلفظ کنند.
در حقیقت تحقیقات نشان می دهند که نیمکره راست در پردازش نواخت گفتار هدفمند دخالت دارد. محققان بر این باورند که روش گفتار آهنگین نقش نیمکره راست را در درمان زبانپریشی افزایش می دهد.
هشت اصل درمان به روش گفتار آهنگین
هشت اصل زبان درمانی که در روش درمان گفتار آهنگین به کار رفته است: طول و پیچیدگی تکالیف در سلسله مراتب درمان گفتار آهنگین به تدریج افزایش مییابد. تلاشهای مستقیم برای تصحیح خطاهای کلامی بیمار زبانپریش اغلب با شکست مواجه میشود زیرا او از بخاطر آوردن ماهیت خاص خطاهای خود ناتوان است. یک بیمار زبانپریش شدید به ندرت میتواند از طریق کوشش مجدد خطای خود را اصلاح کند. کوششهای مجدد اغلب منجر به تکرار نابجای (Perseveration) خطا میگردد.
در روش گفتار آهنگین هنگامی که بیمار در یک مرحله شکست بخورد او فورا به مرحله قبلی بازگشت داده میشود. تکرار کلامی (repetition) یک ابزار درمانی بسیار کارآمد است. تکرار کلامی هسته مرکزی گفتار آهنگین را تشکیل میدهد. البته هر چقدر سطح دشواری تکالیف افزایش مییابد، استفاده از تکرار کلامی در گفتار آهنگین به تدریج کاهش مییابد.
اصل چهارم به در نظر گرفتن تأخیر پاسخ اشاره میکند. باید به بیمار زبانپریش فرصت دریافت و رمزگردانی محرک داده شود. یعنی بین ارائه محرک توسط درمانگر و دادن پاسخ توسط بیمار در روش (گفتار آهنگین) زمان تأخیر در نظر گرفته میشود.
درمانگر نباید با استفاده مکرر از مطالب و کلمات یکسان، اثر تمرین را در بیمار به وجود آورد. انواع مختلفی از مطالب زبانی معنی دار در روش گفتار آهنگین به کار میرود. به طوری که به خاطر آوردن مهارتهای زبانی پیش از بیماری را تسهیل کند. درمانگر باید نسبت به هدف و ارزش معنایی گفته های خودش وسواس و دقت زیادی به خرج دهد. تشویقها و تقویتهای افراطی زیانبار هستند. یک لبخند تشویق آمیز ممکن است بهترین تقویت باشد.
در روش گفتار آهنگین از مطالب نوشتاری یا تصویری به عنوان محرکهای اضافی نباید استفاده شود. از آنجایی که این مطالب در واقع حمایت کننده کانال شنیداری هستند. بنابراین کاربرد آنها نه تنها کمکی به فرآیند درمانی گفتار آهنگین نمیکند بلکه باعث ایجاد آشفتگی نیز میگردد. آن گروه از کاندیداهای گفتار آهنگین که درک شنیداری خوبی دارند میتوانند محرکهای گفتاری را در زمینههای مختلف درک کرده و به خاطر بسپارند.
کاندیداهای مناسب برای روش درمان گفتار آهنگین:
کسانی کاندیدای مناسبی برای گفتار آهنگین به حساب میآیند که درک شنیداری و حافظه شنیداری کلامی مناسبی داشته باشند. خطای قابل ملاحظه در هر نوع برونداد کلامی داشته باشند یعنی زبانپریش ناروان باشند،
انگیزه و تمایل قوی برای شروع یک برنامه درمانی فشرده داشته باشند، از نظر نیمرخ زبانی بهترین کاندیدای گفتار آهنگین بیمار زبانپریش بروکاست. بیماران زبانپریش ورنیکه، ترانس کریتال و گلوبال کاندیدای مناسبی برای گفتار آهنگین نمی باشند.
گفتار آهنگین در روش درمان گفتار آهنگین چیست؟
تفاوت بین گفتار آهنگین و ترانه خوانی را اینگونه شرح میدهند، ترانه ها دارای آهنگهای متمایزی هستند اما گفتار آهنگین فقط و فقط بر مبنای نواخت گفته های کلامی قرار دارد. در گفتار آهنگین از دامنه صوتی استفاده میشود که به سه الی چهار نت محدود میشود. این دامنه همان دامنه ای است که در آهنگ گفتار مورد استفاده قرار می گیرد. باید بدانیم که روش درمانی گفتار آهنگین به هیچ وجه معادل ترانه خوانی نیست. نباید آهنگ طولانی ترانه های مشهور مورد استفاده قرار گیرد زیرا نتایج زیانباری خواهد داشت.
گفتار آهنگین بر روی سه عنصر اصلی نواخت گفتار تکیه میکند: آهنگ گفتار؛ یعنی تغییرات زیر و بمی در عبارت یا جمله گفته شده، گام و ریتم گفتار و نقاط تکیه برای تأکید در گفتار.
سلسله مراتب روش درمان گفتار آهنگین:
گفتار آهنگین در چهار سطح به ترتیب سلسله مراتبی اجرا میشود:
سطح یک روش درمان گفتار آهنگین
سطح یک تنها یک مرحله دارد، در آن توصیف ساده ای از روش و اهداف آن برای بیمار گفته میشود. این سطح یک سطح مقدماتی است که در آن درمانگر ملودی ساده گفتاری را زمزمه میکند. سپس بیمار باید ملودی زمزمه شده توسط درمانگر را به طور همخوانی با او و ضربه زدن با دست زمزمه کند. وقتی که درمانگر فکر میکند بیمار آماده تلاش انفرادی است، رفته رفته صدای خود کاهش می دهد، به طوری که فقط بیمار زمزمه کند. هرگاه بیمار این تمرین را به درستی انجام داد، درمانگر با گفتن خوب است به تمرین ملودی بعد میپردازد.
در سطح I نمره گذاری وجود ندارد. زمان لازم برای انجام این سطح بسته به بیمار از ۱۵ دقیقه تا دو جلسه درمانی متوالی متفاوت است. هنگامی که بیمار در خواندن یک سری آهنگ، استفاده از ضربات دست، و متوجه شدن کنترل های درمانگر با اشارات دستی، راحت بود این سطح کامل شده است.
سطح دو روش درمان گفتار آهنگین
در این سطح مطالب زبانی به الگوهای آهنگ ارائه شده در سطح یک اضافه می گردد. این سطح چهار مرحله دارد. هر پاسخ بیمار که بدون کمک و راهنمایی درمانگر داده شود ۲ نمره، هر پاسخ بیمار که با راهنمایی درمانگر داده شود ۱ نمره میگیرد. در تمام محرکهای این سطح، ضربه زدن با دست توسط درمانگر و بیمار انجام می شود.
مرحله ۱: در ابتدا درمانگر الگوی آهنگین مورد نظر را توأم با ضربه زدن با دست همراه بیمار زمزمه می کند
و سپس آن را با جمله همراه کرده و تکرار میکند. او مکث کوتاهی کرده و دوباره این کار را تکرار میکند. سپس به بیمار با دست علامت میدهد که به صورت همخوانی (unison) با او تکرار کند. اگر عملکرد بیمار رضایت بخش بود به مرحله ۲ میرود.
مرحله ۲: پس از یک مکث کوتاه، درمانگر و بیمار همان جمله را توأم با ضربه دست می خوانند. سپس درمانگر صدای خود را کاهش می دهد اما ضربه دست را برای الگوی تکیه ریتمیک گفتار ادامه می دهد.
مرحله ۳: درمانگر با دست به بیمار علامت می دهد که گوش کند. آنگاه درمانگر همان جمله آهنگین قبلی را ارائه میکند که همراه با ضربه دست است. آنگاه به او علامت می دهد که آن را تکرار کند، بدون آنکه درمانگر همراهی کند به جز ضربه زدن با دست. اگر شروع کردن آن برای بیمار سخت است، درمانگر با راهنمایی واجی اول آن را تسهیل می کند. البته درمانگر با ضربه زدن با دست او را کمک میکند.
مرحله ۴: سپس به بیمار علامت میدهد که .»؟ تو چه گفتی « ، در این مرحله، درمانگر بدون ضربه زدن با دست، این سوال را می خواند، جمله خوانده شده قبلی را تکرار کند. اگر بیمار در پاسخ دادن مشکل داشته باشد، راهنمایی واجی و ضربه زدن با دست میتواند به او کمک کند.
سطح سه روش درمان گفتار آهنگین:
سطح سه سطح بینابینی و رابط سطح دو و چهار است. در این سطح به جای راهنمایی واجی توسط درمانگر، از بازگشت به مرحله قبلی (backup) استفاده میشود. این سطح ۳ مرحله دارد.
مرحله ۱: درمانگر جمله آهنگین (intoned sentence) یک بار با ضربه زدن با دست به بیمار ارائه می کند. سپس به بیمار علامت می دهد که به صورت همخوانی و ضربه زدن با دست این جمله را بخواند. هرگاه بیمار بتواند ادامه دهد، درمانگر صدای خود را کاهش می دهد. هرگاه لازم بود به طور کوتاه همکاری میکند و دوباره صدایش را کاهش میدهد.
مرحله ۲: درمانگر همان جمله آهنگین را توأم با ضربه زدن با دست بیمار درمانگر می خواند. پاسخ بیمار نیز همان تکرار آهنگین خواهد بود، با این تفاوت که تأخیر ۱ الی ۲ ثانیه در پاسخ بیمار ایجاد می شود. اگر بیمار در این کار شکست بخورد فورا به مرحله ۱ بازمیگردیم و با تکمیل آن دوباره به این مرحله برمیگردیم.
مرحله ۳: در این مرحله ضربه با دست وجود ندارد. درمانگر یک سوال را به صورت آهنگین از بیمار میپرسد که پاسخ آن بلی خیر نباشد. اگر بیمار با چه نوع کیکی تمرین شده بود، در این مرحله میپرسیم که من کیک میخوام. اگر در مراحل قبلی در پاسخ دادن شکست بخورد بلافاصله به مرحله قبلی بازمی گردیم.
سطح چهار روش درمان گفتار آهنگین:
تکنیک ترانه گفتاری در این سطح اجرا می شود. یعنی کاهش گفتار آهنگین و بازگشت به نواخت گفتاری طبیعی. این سطح در چهار مرحله اجرا میگردد.
مرحله ۱: درمانگر در حالی که به بیمار علامت میدهد که گوش کند، جمله آهنگین را میخواند. آنگاه مکث کرده و سپس جمله را دوبار به صورت نواخت گفتار (ترانه گفتاری) همراه با ضربه زدن با دست ارائه می کند. از بیمار میخواهد که به او بپیوندد که همراه با ضربه زدن با دست انجام می شود. اگر بیمار شکست خورد، درمانگر به طور انفرادی دوباره تمرین را اجرا می کند.
مرحله ۲: درمانگر در حالی که به بیمار علامت می دهد که گوش کند. جمله قبلی را به صورت نواخت گفتاری توأم با ضربه زدن با دست ارائه می کند. سپس به بیمار علامت میدهد که با او توأم با ضربه زدن با دست جمله را تکرار کند. تأخیر ۲ الی ۳ ثانیه برای پاسخ بیمار ایجاد کنید. شکست بیمار بازگشت فوری به مرحله قبل را ایجاب می کند.
مرحله ۳: در این مرحله ضربه زدن با دست متوقف می شود. درمانگر به بیمار علامت میدهد که گوش کند.
سپس همان جمله را دوبار اما حالا با نواخت طبیعی گفتار می گوید. پس از تأخیر ۱ الی ۲ ثانیه درمانگر از بیمار می خواهد که جمله را دوبار اما حالا با نواخت طبیعی تکرار کند. هرچقدر که بیمار در انجام این تمرین ماهرتر می شود زمان تأخیر افزایش می یابد. طول تأخیر پاسخ باید توسط درمانگر زیاد شود. ناتوانی بیمار از انجام این مرحله، بازگشت فوری به مرحله قبل را ایجاب می کند.
مرحله ۴: در این مرحله درمانگر از بیمار سؤالاتی میپرسد که پاسخ محتوایی و اطلاعاتی داشته باشد.
از جمله های مراحل قبل میتوان برای سؤال پرسیدن استفاده کرد. برای مثال: جمله: من کیک میخوام
سؤال:تو چی میخوای؟ سؤال:کی کیک میخواد؟ سؤال:چه وقت کیک میخوای؟ سؤال:چه کیکی میخوای؟
نکات مهم در روش درمان گفتار آهنگین:
روش درمان گفتار آهنگین یکی از روشهای معروف درمانی در درمان مهارتهای گفتار و زبان بیماران آفازی و زبانپریش است.
نیمکره ی راست مغزی آسیب ندیده در افراد راست دست برای موسیقی غالب است. بیماران آفازی می توانند ملودی یک آهنگ آشنا را بخوانند با این وجود برخی کلمات را حذف می کنند چون در برقراری ارتباط و انتقال نیازهای اصلی شان مشکل دارند. در بیماران آفازی معمولا گفتارهای اتوماتیک مثل صلوات یا نماز خواندن آسیب ندیده اند. چون این گفته ها غیر هدفمند(Non Propositional ) هستند.
یعنی هیچ پیامی را که حاوی اطلاعات خاصی باشد رمزگشایی نمی کند و در نیمکره ی سالم غیر غالب بیمار پردازش می شود. نیمکره ی راست در پردازش آهنگ زبان هدفمند نقش دارد ولی پردازش یکپارچه ی نهایی در لوب تمپورال نیمکره ی چپ انجام می گیرد، در مواردی که بهبودی کند یا ضعیف باشد این پردازش بین نیمکره ای از طریق مشارکت بیشتر نیمکره ی راست انجام می شود.
از مهمترین موارد بهبود این سازماندهی راههای بین نیمکره ای سالم برای زبان هستند. فرق گفتار آهنگین با انواع دیگر آواز خوانی در این است که در آنها یک عبارت آهنگین بر اساس الگوهای ملودی،ریتم و نقاط تکیه در الگو بیان می شود.
اهداف روش درمان گفتار آهنگین
در آفازی های شدیدا ناروان روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) باعث دستیابی به بهبود تواناییهای پایه ای برای استفاده از جنبه های زبان می شود. هدف اصلی روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) روی جنبه های زبانی یا معنایی گفته های کلامی می باشد. کیفیت تولید و نحو از اهداف ثانویه می باشد. بسیاری از درمانگران از آن برای درمان بیشتر آواشناختی در آپراکسی کلامی استفاده می کنند.
اصول درمان زبان در روش درمان گفتار آهنگین
پیشرفت تدریجی طول جمله و پیشرفت تدریجی پیچیدگی تکالیف در سلسله مراتب درمانی که با استفاده از
انواع ابزارهای زبانی، کاهش تدریجی نقش درمانگر در تکالیف تکرار و کاهش وابستگی به روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) در آخرین سطح از سلسله مراتب صورت می پذیرد.
تلاشهای مستقیم برای تصحیح خطاهای کلامی در بیمار آفازیک منجر به شکست می شود چون بیمار ماهیت خاص خطاهای خود را به یاد نمی آورد. تلاش برای تصحیح خطاها باید به میزان حداقل انجام شود. کاندیداهای روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) خودشان با بررسی مجدد، خطاهای خود را تصحیح میکنند. روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) سعی می کند از طریق آزمایشی دوباره به پاسخ صحیح دست یابد.
با استفاده از تکنیک backup اگر بیمار در یک مرحله شکست خورد به مرحله ی قبل می رویم. بعد بیمار خودش برای انجام صحیح مرحله ای که قبلا شکست خورده تلاش می کند. اگر دوباره شکست خورد برگشت به مرحله ی قبل نداریم.
هسته اصلی روش درمان گفتار آهنگین
تکرار یک شیوه ی درمانی بسیار مؤثر است، هسته ی اصلی در گفتار آهنگین تکرار است. تکرار در واحدهای بزرگتر مختل می شود با این همه در تکرار دوباره ی جملات طولانی معنی عوض نمی شود. شاید سخت ترین تکلیف تکرار شامل کلمات نا آشنا از سایر زبانها یا سیلابهای بی معنی باشد.
در این نوع تکلیف پردازش یا فرایند رمزگشایی رمزگردانی کمترین کارایی را دارد. وقتی سطح سختی تکالیف در گفتار آهنگین بالا رفت تکرار کاهش می یابد. میزان تاخیر در پاسخ مربوط می شود، در اینجا وقتی محرک به طور کامل ارائه شد قبل از بروز پاسخ توسط بیمار یک تاخیر اعمال می شود تا محرکی که ارائه شد دریافت و رمزگشایی شود.
تاخیر دیگری نیز اعمال می شود که بین تکمیل یک آیتم و آغاز تکلیف بعدی در طی سلسله مراتب می باشد. از گفته های تکراری پرهیز شود چون خسته کننده است و از نظر درمانی مؤثر نیست. جملات باید هر ۹ یا ۱۰ جلسه تعویض شود.
درمانگر باید با دقت زیاد توجه خود را به هدف و ارزش معنایی هر گفته ی کلامی اش معطوف کند. باید در طی گفتار آهنگین متعادل عمل کرد. نباید موارد نوشته شده یا تصویری به عنوان محرک اضافه مورد استفاده قرار بگیرد، چون این ابزار مختل کننده هستند نه کمک کننده، بخصوص برای بیمارانی که درک شنیداری خوبی دارند،
بیمارانی که درک شنیداریشان به شدت آسیب دیده، ممکن است از محرکات تصویری به همراه شنیداری سود ببرند اما این افراد کاندیدای خوبی برای گفتار آهنگین نیستند. برای بیماری با آسیب شدید زبانی ۲ بار در روز جلسه ی درمانی ضروری است.
کاندیدای مناسب برای روش درمان گفتار آهنگین
طبق یافته های CT scan بیمارانی که ضایعات Cortical و Sub Cortical دارند کاندیدای خوبی برای گفتار آهنگین هستند. در این افراد بر روی درک شنیداری،جنبه های مختلف بیان کلامی و رفتار غیرزبانی تاکید شده است.
درک شنیداری:
بیمار باید بتواند خطاهای خود را تشخیص دهد.
بیان کلامی:
فرد باید آفازی ناروان داشته باشد، برون داد کلامی محدود، تکرار مرضی (Perseveration)، ناکامی و افسردگی نسبت به آسیب زبانی، بتواند آهنگ گفته های خود را تغییر دهدمثلا لحن پرسشی و امری، در تکواژ شناسی گفته ها اشکال دارد، از کلمات منفرد برای آغاز گفتار استفاده می کند، عملکرد آواشناختی بیمار با تلاش و تقلا همراه است، گفتار نامفهوم، تلاش برای تصحیح خطا دارد، از لحاظ آواشناختی مختل است،
بنظر می رسد که سازماندهی مجدد سیستماتیک در الگوهای صدا اتفاق می افتد. بررسی بیان کلامی در بیماران در گفتار آهنگین نشان داد که اینها در نامیدن در مواجهه معمولا هیچ پاسخی ندارند، در تکمیل کلمه و عبارات و تکمیل جمله نیز تقریبا هیچ پاسخی ندارند، گاهی اوقات پاسخ های خیلی ضعیفی دارند ولی در حدی هست که بتوان تشخیص داد رمزگشایی کلمه ی هدف صحیح انجام شده است. تلاش برای خود اصلاحی اغلب نتیجه بخش است، آنها از خطاهایشان در برون داد کلامی آگاهند ولی تولیدشان بواسطه ی این تلاش و تقلا بهبود نمی یابد.
رفتار غیرکلامی:
با حالت افسرده جواب می دهند ولی اغلب با مشاوره ی درمانگر از لحاظ عاطفی ثبات دارند، تمایل زیاد به اصلاح گفتارشان و درمان دارند و گفتار آهنگین را می پذیرند.
ناهنجاری های همزمان در آفازی:
بیماران معمولا آپراکسی بوکوفاسیال و همی پلژی که در بازو و دست راست بیشتر از پاهاست دارند.
نیمرخ زبانی در گفتار آهنگین :
اندیکاسیون های این روش بیماران طبقه ی آفازی بروکا هستند یعنی گفته های ضعیف و تلگرافی دارند. اگر قبل از درمان ناتوانی کلی بیمار برای برقراری ارتباط را در نظر بگیریم بازهم بهبودی دارند.
بهبودی بیشتر بعد از گفتار آهنگین :
بررسیها نشان داد بیماران نه تنها توانایی های جدیدشان را بعد از درمان حفظ کرده اند بلکه به بهبود محیط خانه شان ادامه می دهند. درمانگر باید در مورد میزان نقش خانواده بحث کند و همواره به عنوان مشاور در دسترس باشد.
کاندیداهای ضعیف در روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) :
آفازی ورنیکه: دستیابی این بیماران به درمان موفقیت آمیز بسیار سخت است چون اینها درک شنیداری ضعیف و متغییر دارند،درمان زبان را نادیده می گیرند و واکنش آنها به گفتار آهنگین یا تند است یا با اکراه همراه است، عبارت های کلامی شان از لحاظ نحوی درست است،روان صحبت میکنند و تولیدشان واضح است ولی خطاهای پارآفازی هم دارند،ثبات عاطفی ندارند، اغلب تندخو و گاهی اوقات بسیار صمیمی اند و الگوی آهنگ را به دقت کپی و تکرار می کنند.
آفازی ترنس کورتیکال: در برخی ویژگی ها شبیه آفازی ورنیکه اند و از برخی جهات شبیه افرادی اند که کاندیدای مناسب دریافت گفتار آهنگین اند، ویژگی مهم اینها توانایی بالا در تکرار عبارت ها و جملات طولانی به طور دقیق است، اینها در گفتار آهنگین به طور کامل عمل می کنند ولی بهبودی در زبان زبان عملکردی شان دیده نمی شود. توانایی تکرار حتی کلمات منفرد ممکن است یک عامل منفی در پیش آگهی برای کاندیدا شدن در گفتار آهنگین باشد.
آفازی گلوبال: درمان زبان برای بهبود عملکردی زبان در این بیماران موفقیت آمیز نبوده، گفتار آهنگین نسبت به سایر درمان های زبانی در ایجاد یا بازسازی ارتباط کلامی مفید برتری ندارد.
تکنیک گفتار آهنگین: صرفا بر پایه ی آهنگ عبارت های کلامی گفته شده می باشد. از یک محدوده صوتی استفاده می کند که به ۳ یا ۴ نوت کامل محدود می شود. مشابه به محدوده ی ملودیک الگوی گفتار می باشد. روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) نباید شبیه آواز دسته جمعی باشد.
روش درمان گفتار آهنگین (گفتار آهنگین) بر مبنای سه مؤلفه ی آهنگ گفتاری است:
Melodic Line یا تغییرات زیروبمی، Tempo یا ریتم، نقاط تکیه برای تاکید و متناسب بودن الگوی آهنگ در گفتار آهنگین مهم است چون وقتی که گفته ای آهنگین می شود.
سه مؤلفه ی مربوط به الگوهای آهنگ گفتاری اغراق آمیز می شود: تغییر زیروبمی کاهش می یابد و بصورت الگوی ملودیکی که شامل زیروبمی همیشگی نوت های آهنگین می باشد طراحی می شود. در ابتدا Tempo زمانبندی و یا سرعت آهنگ طولانی می شود. برای تاکید بیشتر تکیه ها و ریتم اغراق آمیز می شود،بلندی و نوت های آهنگین افزایش می یابد.
چندین نوع الگوی آهنگ جایگزین برای گفته های کلامی وجود دارد، درمانگر باید تصمیم بگیرد کدام یک از انواع الگوهای آهنگ را باید برای یک عبارت یا جمله در جلسه ی درمانی استفاده کرد، استفاده از الگوی آهنگ مختلف در جلسات درمانی متوالی باعث می شود به انواعی از محرکات دست یابیم.
گفتار آوازخوانی کاهش و تضعیف گفتار آهنگین و برگشت آن به صورت آهنگ طبیعی گفتاری که در سطح چهارم انجام می شود. در واقع ملودیک یک حالت میانه است بین گفتار طبیعی و آواز خوانی.
محتوای زبانی در گفتار آهنگین :
اهمیت کنترل ساختار و دستورزبان در جملات در گفتار آهنگین به شدت ناتوانی بیمار آفازیک در برقراری ارتباط و مفید نبودن ابزار کلامی بستگی دارد. انتخاب جملات و عبارات کوتاه باید در اولویت باشد. تمام ابزار و محرکات باید مربوط به شخص باشد(خود محور باشد) دانستن اطلاعات شخصی بیمار اعم از علائق، کار، خانواده و…. به عنوان محرکاتی اند که هم از نظر فردی هم جمعی مورد پسند هستند که اهمیت ملاقات درمانگر با خانواده ی بیمار را نشان می دهد.
برای بیمار آفمیا که هیچ آسیب دیگری از خطای آواشناختی ندارد علاوه بر معنادار بودن محرکات باید بر روی تسهیل گفتار قابل فهم هم تمرکز شود. سلسله مراتب گفتار آهنگین بر اساس پیشرفت تدریجی سختی تکالیف سازمانبندی شده است.
جنبه های خاص تکنیک گفتار آهنگین :
استفاده از راهنمایی های کلامی: راهنمایی های واجی به همراه مؤلفه های بینایی مهم شان در سطح دوم گفتار آهنگین استفاده می شوند و بعد کاهش می یابند، این نوع راهنمایی ها فقط در زمانی که بیمار قادر به آغاز نیست به عنوان کمک به او اعمال می شود.
برگشت به عقب و ناتوانی خاص بیمار: در سطح سه و چهار از برنامه ی درمانی گفتار آهنگین برای کمک به تصحیح خطا بطو غیر مستقیم از backup استفاده می کنیم، اگر پاسخ بیمار در هر مرحله کافی نباشد درمانگر برای بیمار مرحله ی قبلی را تکرار می کندو بعد بیمار برای مرحله ای که در ان شکست خورده بود تلاش می کند،این کار باعث می شود که بیمار از خطای خود آگاه شده و گیج نشود. اگر باز هم بیمار موفق نشد درمانگر تلاش خود را متوقف کرده و به مرحله ی اول یا تولید یک جمله ی جدید میرود.
ضربه زدن به دست و کنترل به وسیله ی علائم دستی: درمانگر باید طوری بنشیند که بیمار آفازیک قابل رویت باشد، دست چپ بیمار را طوری بگیرد که بتواند به آن ضربه بزند، این ضربه ها با ریتم محرکی که ارائه شده است هماهنگ است و سپس ریتم پاسخ بصورت ضربه ی دست زده می شود. بسیاری بیماران خودشان تا حدی کنترل ضربه ی دست را انجام می دهند در این صورت بیمار را تشویق می کنیم که درست انجام دهد و کم کم نقش درمانگر کاهش می یابد در حالیکه دستهای بیمار را همچنان گرفته است. ضربه زدن به دست به عنوان یک محرک حمایتی مؤثر و مهم است. رها کردن یک انگشت نشان این است که بیمار باید پاسخ دهد که این کار برای اعمال تاخیر مفید است.
تکرار هم آوایی و کاهش نقش درمانگر: گفتار آهنگین در مراحل اولیه کلا بصورت هم آوایی و هم صدایی درمانگر و بیمار است البته محرک را فقط درمانگر ارائه می دهد بعد درمانگر نقش خود را کم می کند، اول عناصر قابل شنیدن را و بعد عناصر قابل دیدن را کم می کند طوریکه بیمار به تنهایی جمله را تکرار کند.
سازگاری یا تطبیق بیمار آفازیک نسبت به تغییرات در الگوی ملودیک: اگر بیمار نسبت به الگویی بی توجهی نشان داد درمانگر باید الگو را عوض کند. تلاش برای تصحیح تغییرات در توجه بیمار موجب حواس پرتی می شود، در مقابل تکرار دقیق محرک کلامی مناسب است.
امتیاز بندی جلسه ی گفتار آهنگین : امتیاز دقیق برای پاسخی که احتیاج به backup یا راهنمایی واجی نداشته باشد. امتیاز one_point score برای پاسخی که با backup یا راهنمایی واجی داده شده است.
سلسله مراتب گفتار آهنگین چهار سطح دارد:
- سطح اول:
ملودیک ها در اینجا برای آهنگ دار کردن عبارات و جملات اند. باید طول و پیچیدگی ملودی و نقاط تکیه افزایش یابد تا زمانیکه بیمار آفازیک با این تکنیک تطابق پیدا کند.
درمانگر ملودی را دو بار زمزمه می کند و در همان زمان به دست بیمار ضربه می زند و در حین ضربه زدن الگوی آهنگ، ریتم و تکیه را رعایت می کند.
زمزمه کردن بر گفتن لالالا ترجیح داده شده است. بعد درمانگر باید به بیمار علامت دهد تا با او زمزمه کند (هم صدایی همراه ضربه زدن).
ممکن است بیمار از گفته های کلامی یا واجی بیشتر استفاده کند که در این مرحله قابل قبول است.
وقتی درمانگر فکر کرد که بیمار آمادگی این را دارد که خودش به تنهایی زمزمه کند او نقش خود را کاهش می دهد یعنی هم صدایی نمی کند ولی ضربه زدن به دست را ادامه می دهد.
وقتی بیمار خودش توانست بگوید درمانگر او را تشویق کرده و به الگوی بععدی ملودی میرود.
در این سطح هیچ امتیازی داده نمی شود. زمان از ۱۵ دقیقه تا ۲ جلسه متغییر است. - سطح دوم:
در این سطح موارد یا محرکات زبانی ارائه می شود.
این سطح چهار مرحله دارد و راهنمایی واجی هر جا نیاز بود ارائه می شود.
در تمام محرک ها و پاسخ ها ضربه زدن به دست توسط درمانگر و بیمار اتفاق می افتد.
امتیاز بندی در اینجا شامل دو نوع پاسخ است:
۱٫پاسخی که بیمار آفازیک نیازی به راهنمایی برای شروع نداشته باشد.
۲٫پاسخی که با وجود راهنمایی از سوی درمانگر قابل قبول باشد.
مرحله ی اول:
درمانگر الگوی آهنگین را همراه با جمله ارائه می کند و زمزمه می کند و در همان زمان به دست ضربه می زند سپس الگوی آهنگین را با جمله تکرار می کند، کمی مکث می کند سپس تکرار می کند بعد به بیمار علامت می دهد که با او هم صدا شود یعنی جمله ی آهنگین را تکرار کند. حداکثر امتیاز قابل قبول برای بیمار one_point می باشد.
مرحله ی دوم:
بعد از مکثی کوتاه درمانگر و بیمار همان جمله را با آهنگ به همراه ضربه زدن شروع می کنند، سپس درمانگر نقش کلامی خود را کاهش می دهد ولی همجنان به دست بیمار ضربه می زند. اگر عملکرد قابل قبول بود به مرحله ی بعد می رود و حداکثر امتیاز ۱ داده می شود، اگر عملکرد قابل قبول نبود پیشروی بیشتر را متوقف کرده چند ثانیه مکث کرده و سپس به جمله ی جدید می رویم.
مرحله ی سوم:
درمانگر به بیمار علامت می دهد که گوش کند سپس درمانگر همان جمله ی آهنگین را ارائه می دهد و ضربه زدن با دست را با آن همراه می کند سپس به بیمار علامت می دهد که تکرار کند بدون هم صدایی درمانگر البته ضربه زذن همچنان توسط درمانگر ادامه می یابد. اگر مراجع نتوانست تکرار کند واج اول جمله را به او می گوییم و دوباره ضربه زدن را انجام می دهیم، اگر پس از راهنمایی پاسخ صحیح دادامتیاز ۱ و اگر بدون راهنمایی پاسخ درست بود امتیاز ۲ می دهیم.
مرحله ی چهارم:
در این مرحله درمانگر بدون ضربه زدن به دست این سوال را به صورت آهنگین می گوید: چه گفتید؟ سپس درمانگر به بیمار علامت می دهد که جمله ی آهنگین را تکرار کند، اگر بیمار نتوانست آغاز به تکرار کند ضربه زدن به دست به عنوان راهنمایی برای آن می باشد. در اینجا پارآفازی های بیمار قابل قبول می باشد. امتیاز بندی مثل مرحله ی قبل است.
بیمار آفازیکی که در سطح دوم موفق می شود می تواند جمله ی آهنگین را فورا پس از شنیدن آن و سپس در پاسخ به یک سؤال تکرار کند. بیشترین خطاهای این سطح در ابتداست چون نقش درمانگر کم رنگ می شود بیمار ممکن است از تکرار جمله به تنهایی توسط خودش تعجب کند، در اینجا درمانگر باید انعطاف پذیر باشد و دوباره با بیمار هم صدایی کند تا زمانیکه عملکردش بهبود یابد. افزایش مهارت بیمار برای تکرار جمله ممکن است خطای تولیذی یا تولید ضعیف را به دنبال داشته باشد.
• سطح سوم:
این سطح در واقع واسطه ی بین بهبود توانایی بیمار برای تکرار (سطح دوم) و بازگشت به آهنگ گفتار مورد نظر (سطح چهارم) می باشد. در این مرحله بجای راهنمایی واجی از backup استفاده می کنیم. این روش علاوه بر اینکه برای شروع پاسخ کمک کننده است بلکه شیوه ای است که باعث تصحیح پاسخ های بیمار می شود. در اینجا پاسخ های تاخیری هم داریم و در پایان بیمار باید به یک سؤال آهنگین پاسخ بدهد. این سطح سه مرحله دارد:
مرحله ی اول:
درمانگر جمله ی آهنگین را همراه با ضربه زدن به دست انجام می دهد فقط یکبار، سپس به بیمار علامت می دهد که همراه با او جمله را بگوید و ضربه بزند، وقتی بیمار توانست این کار را بکند نقش کلامی درمانگر کمتر می شود. حداکثر امتیاز ۱ است و شکست در این مرحله بعید است.
مرحله ی دوم:
همان مرحله ی قبل است اما تاخیر چند ثانیه ای (۱ـ۲) با علامت دست درمانگر اعمال می شود، یعنی بعد از ادای جمله و ضرب توسط درمانگر مکث کرده و درمانگر علامت می دهد که بیمار جمله را تکرار کند اگر نتوانست backup می دهیم و اگر علاوه بر برگشت به مرحله ی قبل جواب صحیح داده نشد نباید به مرحله ی بعد برویم.
مرحله ی سوم:
در این مرحله ضربه زدن به دست نداریم. درمانگر به طور آهنگین سؤال می پرسد که بیمار باید در مورد برخی اطلاعات موجود در جمله ی ارائه شده پاسخ دهد، پاسخ به سؤال باید غیر مستقیم باشد، اگر نتوانست پاسخ دهد backup به مرحله ی قبل بعد تکرار با تاخیر و سپس بازگشت به مرحله ی ۳ را داریم. درمانگر نباید برخی پاسخ های مورد انتظار خودش را بخواهد. امتیاز بندی مثل مرحله ی قبل است.
پاسخ بیمار از تکرار ساده ای که توسط درمانگر حمایت می شود به تولید پاسخ های پیچیده تر تغییر می کند که اینها در بازیابی و شروع تلاش برای تولید پاسخ به سؤالات خاص نقش دارد.
در این سطح اگرچه خطای کلامی نداریم
بعلت ایجاد علاقه و اعتماد بنفس در بیمار ممکن است تشویق شود تا قبل از آنکه درمانگر علامت بدهد پاسخ را ارائه کند مخصوصا وقتی پاسخ تاخیری نیاز است، در اینجا ممکن است بیمار کلمات دستئری را حذف کند و وقتی تکلیف پیچیده تر می شود درمانگر باید پاسخ بیمار را تا حدی قبول کند.
انواع مختلف پاسخ های مناسب ولی غیر قابل پیش بینی در این مرحله باید تشویق شود حتی اگر آنها پاسخ مورد نظر درمانگر نباشد.
سطح چهارم:
در این سطح از طریق تکنیک speech song به آهنگ گفتار طبیعی برمی گردیم
تاخیر ارائه شده قبل از پاسخ طولانی تر می شود.
بیمار در این سطح به طور خودبخودی و مناسب دخالت کلامی دارد
شامل پنج مرحله است:
مرحله ی اول:
درمانگر به بیمار علامت می دهد که گوش کند
سپس جمله را آهنگین بیان می کند کمی مکث می کند.
جمله را دوباره با تکنیک speech song همراه با ضربه زدن به دست ارائه می کند
از بیمار می خواهد جمله را همراه با او و به صورت
speech song هم صدایی کند و همچنان ضربه به دست ادامه دارد.
اگر بیمار نتوانست پاسخ دهد به مرحله ای برمی گردیم که خود درمانگر همراه با ضربه زدن به دست جمله را بیان می کرد
سپس به سمت تکرار همزمان برمی گردیم اگر باز هم ناتوان بود تمرین با آن جمله متوقف می شود.
مرحله ی دوم:
درمانگر دوباره به بیمار علامت می دهد که گوش کند.
سپس او همان جمله را به صورت speech song همراه با ضربه زدن به دست ارائه می دهد.
در حالیکه ۲ یا ۳ ثانیه تاخیر در پاسخ را اعمال می کند بعد به بیمار علامت می دهد جمله را همراه با ضربه زدن به دست تکرار کند
اگر نتوانست backup می دهیم اگر باز هم نتوانست پاسخ دهد
پیشروی به مرحله ی بعد را متوقف می کنیم.
مرحله ی سوم:
در این مرحله از ضربه زدن استفاده نمی کنیم.
اول بیمار گوش می کند و درمانگر همان جملات را دوباره ارائه می دهد.
اما اینبار با آهنگ طبیعی گفتار، بعد از اعمال تاخیر چند ثانیه ای درمانگر به بیمار علامت می دهد که پاسخ را با آهنگ طبیعی گفتار تکرار کند.
اگر موفق شد طول تاخیر را بیشتر می کنیم.
مرحله ی چهارم:
درمانگر سؤالاتی می پرسد که مربوط به اطلاعات مهم همان جمله است.
تعداد این سؤالات ممکن است افزایش یابد.
فقط وقتی ناتوانی برای شروع پاسخ به سؤالات را داریم
باید به مرحله ی قبل بازگشت و یا وقتی پاسخ بیمار کمتر از حد توانایی های فعلی اوست.
برگشت به مرحله ی قبل باید به پاسخ به سؤالات اول محدود شود تا جایی که به موفقیت برسد.
اگر بدون backup پاسخ داد امتیاز ۲ می گیرد. این سطح آخر نسبت به بقیه سطوح آسانتر و دلخواه تر است.
بیماری که درمان گفتار آهنگین را کامل دریافت کرد مهارت های یاد گرفته شده را حفظ می کند و آنها را بصورت آهنگ طبیعی گفتار انتقال می دهد.
توانایی وی برای رمزگشایی و بهبود بروز حداقل ارتباط کلامی پایه بالا می رود.
گفتار آهنگین ممکن است در کنار سایر روش هایی که بهبود نحو، تولید و کارایی بازیابی را هدف قرار می دهند مورد استفاده قرار بگیرد.
مرحله ی پنجم:
مرحله ای که بعد از درمان انجام می شود و برای بازگشت ملودی مورد استفاده قرار می گیرد.
در این مرحله فقط تکرار به صورت speech song و تکرار آهنگ طبیعی گفتار به همراه تاکید زیاد بر پاسخ دادن به سؤالاتی که در مرحله ی چهار ارائه شد را شامل می شود.
تشویق در این مرحله مهم است .
وقتی بیمار با مشکل واژه یابی یا مشکل در ساختار واجی مواجه شد از تکنیک speech song استفاده می کنیم.
درمان همزمان زبان:
بدلیل اینکه گفتار آهنگین شکل واضحی از گفتار طبیعی است و چون روند درمان دقیقا طراحی شده است.
ما درمان دیگری را که مستقیما بطور همزمان روی افزایش برون داد کلامی کار کند را پیشنهاد نمی کنیم.
در گفتار آهنگین باید دقت کنیم یک نوع دستور آهنگین باشد
و انواع دیگر دستور آهنگ طبیعی گفتار، بیمار گیج می شود.
انتقال تدریجی در گفتار آهنگین که موجب رسیدن به آهنگ طبیعی گفتار می شود.
باعث انتقال آسانتر به راهکارهای درمانی دیگر زبان می شود.
پیشرفت از یک سطح به سطح دیگر:
وقتی بیمار در یک مرحله به ثبات رسید.
بعلت دخیل بودن نیمکره ی راست در گفتار آهنگین سرعت پیشرفت افراد تحت این روش کند خواهد بود.
کسب امتیاز ۹۰ درصد یا بیشتر در ده جلسه ی درمانی متوالی .
مشارکت اعضای خانواده ی فرد آفازیک حین و بعد از گفتار آهنگین :
مشارکت خانواده در مراحل اولیه
کاملا بر آهنگ و دقت الگوی آهنگ تمرکز دارد با احتیاط و با نظارت درمانگر انجام شود.
تشویق خانواده جهت انتخاب عبارات مفیدی که توسط فرد یا اطرافیان قبل از بیماری استفاده می شده است.
جملات باید وسیع باشد تا انواع مختلفی از کلمات را در اختیار داشته باشیم.
نقش خانواده برای تشویق بیمار به استفاده از تکنیک های speech song برای کمک به بازیابی کلمه در خانه و بین دوستان تاکید شده است.